「飲んでいません」と言われたら―叱る前に聴く、アドヒアランスを高める医療面接

所見の整理

58歳の男性で、1年前から高血圧症の治療を受けている。降圧薬で一度は血圧が下がったものの、ここ2か月ほどで再び上昇し、受診時の血圧は162/110mmHgと、拡張期血圧が110mmHg以上のⅢ度高血圧の水準に達している。BMIは約22.5で肥満はなく、心音・呼吸音に異常はない。問診で患者本人が「血圧の薬は飲んでいない」と答えており、血圧再上昇の最も考えやすい原因は服薬の中断である。

設問の考え方

本問で問われているのは診断ではなく、服薬を中断している患者に医師がどう声をかけるべきかという医療面接の技能である。服薬の中断には、副作用への不安、経済的な負担、飲み忘れ、自覚症状がないため必要性を感じない、周囲の人や情報の影響、多忙で受診・受け取りができない、薬の数や服用回数が多くて負担、など多様な理由がありうる。理由によって必要な対応はまったく異なるため、まずは責めたり決めつけたりせず、開かれた質問（open-ended question：「はい/いいえ」で終わらず、患者が自由に答えられる質問）で事情を聴き取ることが出発点となる。 これは服薬アドヒアランス（adherence：患者が治療方針の決定に主体的に参加し、その決定に沿って治療を続けること）を高めるための基本的な姿勢である。医師の指示に従うかどうかという一方向の考え方（コンプライアンス）ではなく、患者と医師が協力して治療を続けられる方法を探すことが求められる。叱責、脅し、一方的な命令、根拠のない決めつけは信頼関係を損ない、患者が本当の理由を話しにくくなるため避ける。

コンプライアンスとアドヒアランス

コンプライアンスは「医師の指示に患者が従うこと」を意味し、守れないのは患者の問題と考えがちな一方向の概念である。アドヒアランスは、患者が治療方針の決定に積極的に関わり、自ら治療を継続していくことを重視する概念であり、現在はこちらが用いられる。

アドヒアランス低下の主な要因

・患者側：自覚症状がない、病気や治療の必要性の理解不足、副作用への不安や実際の副作用、飲み忘れ、認知機能低下 ・治療側：薬の種類・服用回数が多い、服用方法が複雑 ・社会経済的要因：医療費の負担、多忙、通院の困難 ・医療者との関係：説明不足、信頼関係の不足

アドヒアランス改善の工夫

服用回数を減らす（1日1回投与の薬）、配合剤を用いて錠数を減らす、一包化、家庭血圧の測定と記録による治療効果の実感、患者教育、家族の協力など。高血圧治療ガイドラインでも、アドヒアランス不良は治療抵抗性高血圧の原因として重要とされ、降圧不良の患者ではまず服薬状況を確認することが求められる。

医療面接の基本

開かれた質問で患者に自由に話してもらい、必要に応じて閉じた質問で情報を補う。傾聴・共感的な態度を示し、患者を批判・叱責したり、脅したり、決めつけたりしない。