血圧より先に「おしっこ」を見よ―破裂性腹部大動脈瘤のショックで改善を見抜く指標
第105回医師国家試験 F問題 第19問
国試問題にチャレンジ
74歳の男性。突然の腰背部痛を生じ，軽快しないため搬入された。高血圧症の既往があり降圧薬を服用している。意識レベルはJCSⅠ-1。呼吸数24/分。脈拍116/分，整。血圧76/58mmHg。腹部は膨隆し，拍動性腫瘤を触知する。左腰部から側腹部にかけて皮下出血を認める。直ちに乳酸リンゲル液の輸液を開始し，診断のための検査を行った。 その後の経過として病態の改善を示唆する所見はどれか。
- a.意識レベルJCSⅡ-10
- b.呼吸数32/分
- c.脈拍44/分
- d.血圧74/60mmHg
- e.尿量120mL/時
対話形式の解説
ドクター
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高齢者の突然の腰背部痛に拍動性腹部腫瘤とショックがそろえば腹部大動脈瘤の破裂を考え、側腹部の皮下出血は後腹膜血腫を示唆します。ショックの本質は組織低灌流であり、改善の評価は血圧の数字だけでなく、尿量や意識、乳酸値など臓器灌流の指標で行います。尿量は0.5 mL/kg/時以上（成人でおよそ30 mL/時以上）が目標で、十分な尿量は輸液による循環の回復を示します。一方、意識レベルの低下、呼吸数の増加、血圧の低迷は悪化を示し、頻脈から徐脈への変化は代償機転の破綻を示す危険な徴候です。止血前の出血性ショックでは低めの血圧を許容する輸液管理も考慮され、数字にとらわれず臓器灌流を見る視点は救急・集中治療の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・74歳の男性、高血圧症で降圧薬を服用中（動脈硬化の危険因子） ・突然始まり、軽快しない腰背部痛 ・意識レベル JCS I-1（刺激しなくても覚醒しているが、今ひとつはっきりしない） ・呼吸数24/分（頻呼吸）、脈拍116/分（頻脈）、血圧76/58 mmHg（低血圧）：ショック状態 ・腹部は膨隆し、拍動性腫瘤を触知する ・左腰部から側腹部にかけて皮下出血がある
診断へのプロセス
高齢者の突然の腰背部痛では、尿路結石、大動脈解離、腹部大動脈瘤破裂を考える。本例は拍動性の腹部腫瘤を触知し、ショックを伴っていることから、腹部大動脈瘤の破裂による出血性ショック（循環血液量減少性ショック）が最も考えられる。腹部大動脈瘤の破裂は後腹膜腔に起こることが多い。後腹膜に広がった血液が側腹部の皮下に及ぶと、皮下出血斑（Grey Turner徴候に似た所見）として現れる。本例の左腰部から側腹部の皮下出血は、後腹膜血腫を示唆する所見と考えられる。確定診断には造影CTを行い、診断がつけば緊急手術（人工血管置換術）またはステントグラフト内挿術で止血する。
設問の考え方
問われているのは、輸液開始後の経過のうち「病態の改善」を示す所見である。ショックの本質は、組織や臓器に十分な血液（酸素）が届かない状態（組織低灌流）である。改善を評価するには、血圧や脈拍の数字だけでなく、臓器の灌流が回復したかを見る。 腎臓は血流の低下に敏感で、ショックでは腎血流が減って尿量が減る（乏尿）。尿量は時間ごとに測定でき、臓器灌流の回復を反映する実用的な指標である。尿量の目標はおおよそ 0.5 mL/kg/時以上（成人で30 mL/時程度以上）とされる。一方、意識レベルの低下、呼吸数の増加、脈拍の極端な低下、血圧の低いままの状態は、いずれもショックの持続や悪化を示す。 選択肢の中で正常範囲に入る、あるいは明らかに良くなった値はどれかという視点でも、正解を選べる。
選択肢考察
- ×a. 意識レベルJCSⅡ-10
JCS（Japan Coma Scale）のII群は、刺激しないと覚醒しない状態を指す。II-10は普通の呼びかけで容易に開眼する段階である。来院時の I-1（刺激しなくても覚醒している）から、意識レベルは低下している。脳への血流が保てなくなってきたことを示し、ショックの悪化を示唆する。
- ×b. 呼吸数32/分
成人の安静時の呼吸数は12〜20/分程度である。来院時の24/分でもすでに頻呼吸であり、32/分はさらに増えている。組織の低灌流で嫌気性代謝が進み、乳酸がたまって代謝性アシドーシスとなる。これを呼吸で代償しようとして呼吸数が増えている可能性が高く、病態の悪化を示す。
- ×c. 脈拍44/分
出血性ショックでは、交感神経の働きで頻脈となり、心拍出量を保とうとする（代償機転）。循環が改善すれば脈拍は正常範囲（おおむね60〜100/分）に近づくはずである。44/分という徐脈は、代償が破綻して心停止に近づいている危険な徴候と考えるべきであり、改善を示す所見ではない。
- ×d. 血圧74/60mmHg
収縮期血圧は来院時の76 mmHgからさらに下がり、90 mmHgを下回るショックの状態が続いている。脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の差）も18 mmHgから14 mmHgに狭くなっており、1回拍出量がさらに減っていることを示唆する。輸液を行っても血圧が上がらないことは、出血が続いていることを疑わせ、改善とはいえない。
- ○e. 尿量120mL/時
ショックでは腎血流が減って乏尿となるため、尿量は臓器灌流の回復を示す重要な指標である。120 mL/時は、1日量に換算すると約2.9 Lであり、目標とされる 0.5 mL/kg/時（成人で30 mL/時程度）を大きく上回る。輸液によって循環血液量が補われ、腎臓への血流が回復したことを示し、病態の改善を示唆する。
腹部大動脈瘤破裂
・危険因子：高齢、男性、喫煙、高血圧、動脈硬化、家族歴。 ・腎動脈より下の腹部大動脈にできるものが大部分である。一般に、瘤の径が大きいほど破裂の危険が高まり、男性で5.5 cm前後以上（女性ではより小さい径）、または急速に拡大するものは予防的な治療の対象となる。 ・破裂の3徴：突然の腹痛・腰背部痛、ショック、拍動性の腹部腫瘤。 ・後腹膜に破裂することが多く、血腫が一時的に出血を抑えることもある。腹腔内に破裂すると急速に致命的となる。 ・診断は造影CTで行う。ショックが強い場合は、ベッドサイドの超音波検査で瘤を確認して手術室へ向かうこともある。 ・治療：開腹による人工血管置換術、またはステントグラフト内挿術（EVAR）。 ・止血が得られるまでは、大量輸液で血圧を上げすぎると出血を増やすおそれがある。そのため、意識が保たれる程度の低めの血圧を許容する輸液管理（permissive hypotension）が考慮される。
ショックの評価の指標
・バイタルサイン：血圧、脈拍、呼吸数、意識レベル、体温 ・末梢循環：皮膚の色・温度・湿り気、毛細血管再充満時間（爪を押して離した後、色が戻るまでの時間。2秒以内が正常） ・臓器灌流：尿量（0.5 mL/kg/時以上を目標）、意識 ・検査値：血中乳酸値（組織低灌流で上昇し、改善すれば低下する）、動脈血ガスでの塩基欠乏
JCS（Japan Coma Scale）
・I（1桁）：刺激しなくても覚醒している（1：今ひとつはっきりしない、2：見当識障害がある、3：自分の名前・生年月日が言えない） ・II（2桁）：刺激すると覚醒する（10：普通の呼びかけで開眼、20：大きな声または体をゆさぶることで開眼、30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼） ・III（3桁）：刺激しても覚醒しない（100：痛み刺激を払いのける、200：少し手足を動かしたり顔をしかめる、300：まったく反応しない）
POINT
・高齢者の突然の腰背部痛、拍動性腹部腫瘤、ショックの3徴から、腹部大動脈瘤の破裂を考える。 ・ショックの改善は、血圧の数字だけでなく、臓器灌流の指標（尿量、意識、乳酸値など）で評価する。 ・尿量の目標は 0.5 mL/kg/時以上（成人でおよそ30 mL/時以上）である。 ・出血性ショックで頻脈から徐脈に変わるのは、代償機転が破綻したことを示す危険な徴候である。