便潜血陽性でも「何もしない」が正解―注腸造影で外へ飛び出す影の読み方

所見の整理

・70歳男性。大腸がん検診の便潜血反応（便中のヒトヘモグロビンを検出する免疫学的検査）が陽性で、精密検査目的に来院した。 ・自覚症状の記載はなく、腹部は平坦・軟で圧痛もない。 ・Hb 13.2 g/dLと明らかな貧血はなく、白血球 7,200、CRP 0.1 mg/dLと炎症反応も認めない。 ・総蛋白・アルブミンは正常で低栄養はなく、AST・ALT・LD・ALPも基準範囲内であり、肝転移や骨転移を疑わせる所見はない。

画像の読み方

注腸造影（肛門からバリウムと空気を注入して大腸を描出する二重造影検査）では、上行結腸から肝弯曲部、横行結腸にかけて、腸管の輪郭の外側へ突出する小さな円形～類円形のバリウム貯留像が多数みられる。これは腸管壁の一部が外側へ袋状に飛び出した憩室にバリウムが入り込んだ像であり、大腸多発憩室（憩室症）と診断できる。腸管内腔へ突出する隆起（ポリープや腫瘍では透亮像・陰影欠損として描出される）や、全周性の狭窄（進行癌の「アップルコア像」）は指摘されない。

診断と方針の考え方

本例は、症状も炎症所見もない大腸憩室症であり、憩室炎・憩室穿孔・大量の憩室出血といった合併症は起こしていない。便潜血陽性は、憩室からの少量の出血などを拾ったものと解釈される。大腸憩室そのものは良性の構造変化で、合併症がなければ治療対象とならず、無治療で経過観察とするのが原則である。 設問は「どの治療・処置が適切か」を問うており、ポリープ切除・ドレナージ・手術・化学療法はいずれも、本例に存在しない病態（ポリープ、膿瘍、手術適応のある合併症、切除不能癌）を前提とした対応である。 なお実臨床では、便潜血陽性者の精密検査は全大腸内視鏡検査が第一選択であり、憩室が見つかっても、それだけで出血源と決めつけず腫瘍性病変の見落としがないかを確認することが重要である。本問は、画像上ほかに病変がないという前提で、憩室症自体への対応を問うている。

大腸憩室とは

大腸の壁の一部が外側へ袋状に突出したものを憩室という。大腸憩室の多くは、筋層を欠き粘膜・粘膜下層だけが脱出する仮性憩室（圧出性憩室）であり、血管が腸管壁を貫く筋層の弱い部位から生じやすい。便秘などによる腸管内圧の上昇、加齢による壁の脆弱化、食物繊維の摂取不足が発生に関与するとされる。

好発部位

欧米では左側（S状結腸）に多いが、日本ではもともと右側結腸（盲腸・上行結腸）に多いのが特徴であった。近年は高齢化や食生活の欧米化により、左側型・両側型も増えている。

症状と合併症

大部分は無症状で、注腸造影・大腸内視鏡・CTなどで偶然見つかる。問題となる合併症は以下のとおりである。 ・憩室炎：発熱、限局した腹痛・圧痛、白血球増多、CRP上昇。右側では虫垂炎との鑑別が重要となる。軽症は腸管安静・抗菌薬で治療する。 ・穿孔・膿瘍・腹膜炎：膿瘍にはドレナージ、汎発性腹膜炎には緊急手術を行う。 ・憩室出血：高齢者の下血の主要な原因で、突然の無痛性の血便として現れることが多い。多くは自然に止血するが、内視鏡的止血術（クリップ、結紮法など）や、血管造影下の塞栓術を要することがある。抗血栓薬やNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の服用は危険因子である。 ・狭窄・瘻孔：炎症を繰り返した結果として生じ、S状結腸膀胱瘻などは手術適応となる。

便潜血陽性時の精密検査

大腸がん検診（免疫学的便潜血検査2日法）が陽性の場合、精密検査として全大腸内視鏡検査を行うのが原則であり、それが困難な場合に注腸造影やCTコロノグラフィーを用いる。便潜血の再検査で陰性だったからといって精密検査を省略してはならない。