りんご病が「危機」を招く？―遺伝性球状赤血球症と無形成発作

所見の整理

・1歳7か月の女児。健診で脾腫を指摘された。発育・発達は正常である。 ・眼球結膜の軽度黄染、総ビリルビン 2.0 mg/dL（主に間接ビリルビンの上昇と考えられる）。 ・肝を1 cm、脾を4 cm触知し、脾腫が目立つ。 ・Hb 8.7 g/dLの貧血。赤血球恒数を計算すると、MCV（平均赤血球容積）= Ht 27 ÷ 赤血球 347万 × 10 ≒ 78 fL、MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）= 8.7 ÷ 347万 × 10 ≒ 25 pg、MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）= 8.7 ÷ 27 × 100 ≒ 32 g/dLとなる。 ・ハプトグロビン 10 mg/dLと低下。ハプトグロビンは血中に出た遊離ヘモグロビンと結合して消費されるため、溶血の鋭敏な指標となる。 ・AST 41 IU/LがALT 23 IU/Lより高いのは、赤血球内のASTが溶血で漏れ出ていることを反映すると考えられる。 ・末梢血塗抹標本では、中央の淡い部分（central pallor）を欠き、小さく濃く染まる球状赤血球が多数みられる。

診断のプロセス

貧血・黄疸・脾腫の三徴に、ハプトグロビン低下と間接ビリルビン優位の上昇が加わっており、溶血性貧血と判断できる。脾腫が目立つことから、主に脾臓で赤血球が壊される血管外溶血が中心である。乳幼児期に見つかり、塗抹標本で球状赤血球を認めることから、遺伝性球状赤血球症（HS：hereditary spherocytosis）と診断できる。球状赤血球は自己免疫性溶血性貧血（AIHA）でもみられるが、AIHAは乳幼児ではまれで、診断には直接Coombs試験陽性を要する。本例は年齢・経過からHSが最も考えやすい。

設問の考え方

HSでは赤血球の寿命が短いため、骨髄が赤血球を盛んに作り続けることで、なんとかHbを保っている。この状態で骨髄の赤血球産生が一時的に止まると、供給がなくなる一方で破壊は続くため、Hbが急速に低下する。これを無形成発作（aplastic crisis）という。原因の代表はヒトパルボウイルスB19感染である。このウイルスは赤芽球系前駆細胞に感染してこれを破壊する。したがって、パルボウイルスB19による伝染性紅斑の合併が、原疾患を急激に悪化させる可能性が最も高い。

遺伝性球状赤血球症（HS）の概要

・日本で最も多い先天性溶血性貧血であり、赤血球膜異常症の約半数を占める。 ・赤血球の膜骨格を構成する蛋白（アンキリン、バンド3、スペクトリン、プロテイン4.2など）の遺伝子異常により、膜の一部が失われて赤血球が球状化する。球状赤血球は変形しにくいため、狭い脾臓の血管や組織を通り抜けられずに捕捉され、壊される（血管外溶血）。 ・多くは常染色体顕性（優性）遺伝であるが、家族歴のない例（新生突然変異や潜性遺伝）もある。

検査所見の特徴

・MCHCは正常～高値を示すことが多い。赤血球の水分が減る（細胞内脱水）ためで、MCHC高値は球状化を示唆する手がかりとなる。 ・網赤血球の増加、間接ビリルビンの上昇、LDの上昇、ハプトグロビンの低下といった溶血の所見を示す。 ・赤血球浸透圧抵抗が減弱する（低張の食塩水で壊れやすい）。EMA（eosin-5'-maleimide）結合能検査では、赤血球へのEMA色素の結合量が低下する。 ・直接Coombs試験は陰性であり、AIHAとの鑑別点になる。

合併症・経過

・無形成発作：パルボウイルスB19感染による。網赤血球が著しく減少するのが特徴で、多くは1～2週で自然に回復するが、高度の貧血には輸血を行う。家族内で同時に発症することもある。 ・溶血発作：各種ウイルス感染などに伴い溶血が一時的に強まる。黄疸・脾腫が増悪し、網赤血球は増加する。 ・胆石：ビリルビンカルシウムを主成分とする色素胆石で、学童期以降に増える。 ・新生児期に強い黄疸を示すことがある。

治療

・軽症は経過観察とし、造血を支えるために葉酸を補充することがある。 ・中等症～重症では摘脾が有効で、溶血と貧血は大きく改善する。球状赤血球自体は残る。摘脾後は肺炎球菌などの莢膜をもつ細菌による重症感染症（OPSI：overwhelming post-splenectomy infection、摘脾後重症感染症）の危険があるため、原則として5～6歳以降に行う。術前に肺炎球菌・インフルエンザ菌b型（Hib）・髄膜炎菌などのワクチン接種を済ませる。胆石があれば胆嚢摘出術を同時に検討する。