肝硬変がなくても油断は禁物―B型肝炎とモザイク状腫瘤が示す肝細胞癌
第105回医師国家試験 D問題 第21問
国試問題にチャレンジ
68歳の男性。健康診断で肝障害を指摘され来院した。20年前にB型肝炎ウイルス感染を指摘されたがそのままにしていた。意識は清明。身長165 cm，体重61 kg。体温36.2℃。脈拍76/分，整。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知せず，圧痛を認めない。血液所見：赤血球408万，Hb 13.2 g/dL，Ht 39％，白血球6,700，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL，アルブミン4.1 g/dL，総ビリルビン0.5 mg/dL，直接ビリルビン0.2 mg/dL，AST 59 IU/L，ALT 83 IU/L，LD 275 IU/L（基準176～353），ALP 159 IU/L（基準115～359），γ-GTP 125 IU/L（基準8～50），Na 141 mEq/L，K 3.7 mEq/L，Cl 103 mEq/L。腹部超音波写真（A）と腹部ダイナミックCT（B）（C）とを別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.肝細胞癌
- b.肝内胆管癌
- c.肝嚢胞
- d.胆嚢癌
- e.転移性肝癌
対話形式の解説
ドクター
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B型肝炎ウイルスの持続感染は、ウイルスDNAの宿主ゲノムへの組み込みなどにより直接的な発癌作用をもつため、肝硬変に至る前の、血小板やアルブミンが保たれた段階でも肝細胞癌の危険因子となります。超音波でのハローとモザイクパターン、ダイナミックCTでの動脈相の早期濃染と後期相のウォッシュアウトは、肝動脈優位の血流をもつ肝細胞癌の典型像です。鑑別として、肝内胆管癌は遅延性濃染と末梢胆管拡張、転移性肝癌はリング状濃染とbull's eye sign、肝嚢胞は造影効果なし、肝血管腫はfill-in patternが特徴となります。HBV持続感染者は肝機能が良好でも定期的なサーベイランスの対象であり、危険因子と造影パターンを結び付けて考える習慣は、肝腫瘤の診断全般に欠かせない基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・68歳男性。20年前にB型肝炎ウイルス（HBV）感染を指摘されながら、経過観察も治療も受けていない。健康診断での肝障害指摘が受診の契機で、自覚症状や発熱はない。 ・身体所見：腹部は平坦・軟で肝脾腫を触れず、黄疸・腹水などの肝硬変を示す所見はない。 ・血液検査：血小板16万/μLと保たれ、アルブミン4.1 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dLも正常である。AST 59 IU/L・ALT 83 IU/Lと軽度上昇し、ALT優位のパターンは慢性肝炎として矛盾しない。γ-GTPも125 IU/Lと上昇している。 ・つまり、慢性B型肝炎は持続しているが、肝予備能は良好で、進行した肝硬変の段階には至っていないと考えられる。
画像所見の読み方
・腹部超音波（A）：肝内に類円形の腫瘤があり、辺縁を低エコーの帯（ハロー）が取り囲み、内部はエコーレベルの異なる部分が入り混じったモザイクパターンを呈している。ハローは線維性被膜や圧排された周囲組織を、モザイクパターンは結節内結節（分化度の異なる癌組織の混在）を反映しており、いずれも肝細胞癌に特徴的である。 ・ダイナミックCT（B：動脈相、C：門脈相～平衡相）：腫瘤は動脈相で周囲の肝実質より強く濃染し、後期相では造影剤が抜けて周囲より低吸収になる（ウォッシュアウト）。これは腫瘍血流がほぼ肝動脈のみに依存する多血性腫瘍の典型的な造影パターンである。
診断へのプロセス
HBV持続感染という高危険因子をもつ高齢男性に、ハロー・モザイクパターンを示す腫瘤があり、ダイナミックCTで「早期濃染＋ウォッシュアウト」を呈している。これらを総合すると、肝細胞癌と診断できる。なお、C型肝炎では多くが肝硬変を経て発癌するのに対し、HBVはウイルスDNAが宿主のゲノムに組み込まれることなどにより直接的な発癌作用をもつ。そのため、本例のように肝硬変に至る前の、肝機能が保たれた段階でも肝細胞癌が発生しうる。 本問の鍵は、「危険因子（HBV）」と「画像の典型パターン（ハロー、モザイク、早期濃染・ウォッシュアウト）」を結び付けることである。
選択肢考察
- ○a. 肝細胞癌
正解である。慢性B型肝炎を背景に、超音波ではハローを伴いモザイクパターンを示す結節がみられ、ダイナミックCTでは動脈相で濃染し、後期相でウォッシュアウトされる。いずれも肝細胞癌の典型像である。HBV感染例では肝硬変がなくても発癌しうるので、血小板数やアルブミン値が保たれていることは診断を否定する根拠にならない。
- ×b. 肝内胆管癌
誤りである。肝内胆管癌（胆管細胞癌）は線維性間質が豊富な乏血性腫瘍である。ダイナミックCTでは動脈相で辺縁がわずかに増強される程度で、内部は後期相になって徐々に染まる遅延性濃染（delayed enhancement）を示すことが多い。また、腫瘍より末梢の肝内胆管拡張や、腫瘍に近い肝表面の陥凹を伴いやすい。超音波では境界不明瞭な分葉状の腫瘤として描出されることが多く、ハローやモザイクパターンは肝細胞癌ほど典型的ではない。本例の早期濃染・ウォッシュアウトとは合わない。
- ×c. 肝嚢胞
誤りである。肝嚢胞は内部が漿液で満たされた良性病変である。超音波では境界明瞭で、内部エコーを欠く無エコー域として描出され、後方エコーの増強を伴う。CTでは水と同程度の低吸収域で、どの相でも造影効果を示さない。モザイクパターンや早期濃染を呈する本例の腫瘤とは明らかに異なる。
- ×d. 胆嚢癌
誤りである。画像の腫瘤は肝実質内にあり、胆嚢から発生した病変ではない。胆嚢癌は胆嚢壁の限局性・びまん性の肥厚や、胆嚢内腔に突出する隆起性病変として描出され、進行すると隣接する肝床部に直接浸潤する。本例はこれらの所見に当たらない。
- ×e. 転移性肝癌
誤りである。転移性肝癌の原発巣として多いのは大腸癌・胃癌・膵癌などの腺癌で、その多くは乏血性である。ダイナミックCTでは辺縁のみがリング状に造影され、中心部は低吸収にとどまる。超音波では、辺縁が低エコー、中心が高エコーのbull's eye sign（標的像）を呈したり、多発したりすることが多い。神経内分泌腫瘍や腎細胞癌などの転移は多血性で早期濃染を示すことがあるが、本例では原発巣を示唆する病歴がない。HBV持続感染を背景に単発のモザイク状腫瘤がみられることを考えれば、転移より肝細胞癌を優先して考えるべきである。
肝細胞癌の危険因子
・背景肝疾患として最も重要なのはウイルス性肝炎（HBV、HCV）である。近年はウイルスの関与しない非B非C型肝細胞癌が増えており、その背景にはアルコール性肝障害や代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD、旧NAFLD）がある。 ・HCVによるものは、多くが肝硬変を経て発癌する。一方、HBVによるものは、慢性肝炎の段階や、比較的若年での発癌も少なくない。そのためHBV持続感染者は、肝機能が良好であってもサーベイランス（定期的な超音波検査と腫瘍マーカー測定）の対象になる。
肝細胞癌の画像所見
・超音波：ハロー（辺縁低エコー帯）、モザイクパターン、外側陰影、後方エコーの増強。 ・ダイナミックCT／MRI：動脈相で濃染（早期濃染）し、門脈相～平衡相でウォッシュアウトされる。 ・EOB・プリモビスト（ガドキセト酸）造影MRI：肝細胞相で低信号を示す。 ・腫瘍マーカー：AFP（α-フェトプロテイン）、PIVKA-II（ビタミンK欠乏時に出現する異常凝固因子、DCP）、AFP-L3分画。
主な肝腫瘤の造影パターン
・肝細胞癌：早期濃染 → ウォッシュアウト。 ・肝血管腫：辺縁から斑状に濃染し、時間とともに中心へ広がって、後期相でも濃染が持続する（fill-in pattern）。 ・肝内胆管癌：辺縁が軽度に増強され、内部は遅延性に濃染する。末梢の胆管拡張を伴う。 ・転移性肝癌（腺癌）：リング状濃染。超音波ではbull's eye sign。多発しやすい。 ・肝嚢胞：造影効果を示さない。 ・限局性結節性過形成（FNH）：早期濃染し、中心瘢痕（central scar）をもつ。
POINT
・HBV持続感染は、肝硬変がなくても肝細胞癌の危険因子になる（血小板・アルブミンが正常でも否定できない）。 ・超音波でのハローとモザイクパターンは肝細胞癌を示唆する。 ・ダイナミックCTでの「早期濃染＋ウォッシュアウト」は肝細胞癌に典型的である。 ・鑑別点：肝内胆管癌は遅延性濃染と末梢胆管拡張、転移性肝癌はリング状濃染とbull's eye sign、肝嚢胞は造影されない、血管腫はfill-in pattern。