切れるはずの肝癌を「切らない」理由―治療方針を決める二つの軸

所見の整理

65歳の男性で、自覚症状はなく、健康診査の腹部超音波検査で異常を指摘された。2年前から肝機能異常を放置しており、AST 90 U/L、ALT 85 U/Lと肝細胞障害を示すトランスアミナーゼ上昇が続いている。飲酒はビール350 mL/週と少量で、アルコール性肝障害は考えにくい。BMIは約24.2（70÷1.7²）で肥満ではなく、血糖・HbA1cも正常であり、代謝異常関連の脂肪性肝疾患を主因とする根拠も乏しい。HBs抗原陰性・HCV抗体陽性であることから、背景肝疾患はC型慢性肝炎（あるいはそこから進展した肝硬変）と考えられる。

診断

右季肋下に肝を2 cm触知し、腫瘍マーカーであるα-フェトプロテイン（AFP）は160,000 ng/mLと著しく高い。造影CTで肝右葉前区域に径5 cmの主腫瘍と肝内転移1個を認め、さらに両側の肺に転移がある。以上より、C型肝炎ウイルス（HCV）感染を背景とした肝細胞癌で、肝内転移と肺転移（肝外転移＝遠隔転移）を伴う進行例と診断できる。

設問の考え方

肝細胞癌の治療方針は、大きく「肝予備能（肝臓がどれだけ働けるか）」と「腫瘍因子（肝外転移・脈管侵襲の有無、腫瘍数、腫瘍径）」の二つの軸で決まる。日本肝臓学会の肝癌診療ガイドラインの治療アルゴリズムでは、まず肝予備能をChild-Pugh分類で評価し、次に肝外転移の有無、脈管侵襲の有無、腫瘍数、腫瘍径の順に判断していく。肝切除が選択肢となるのは、肝予備能が保たれ（Child-Pugh AまたはB）、肝外転移がなく、腫瘍数が3個以下の場合である。 本例を当てはめると、ICG試験15分値8％で肝予備能は良好、腫瘍は2個（主腫瘍＋肝内転移1個）で切除の対象となりうる数である。しかし両側肺転移という肝外転移が存在するため、肝臓の病巣を切除しても全身に広がった癌を制御できず、根治は望めない。したがって、切除を適応外とする決め手は肺転移である。このような肝外転移を伴う症例では、薬物療法（全身化学療法）が治療の中心となる。

肝細胞癌の危険因子と背景

肝細胞癌の大部分は慢性肝疾患（慢性肝炎・肝硬変）を背景に発生する。わが国ではかつてHCV感染が原因の6～7割程度を占めたが、抗ウイルス療法の進歩で減少し、近年はアルコール性肝疾患や代謝異常に伴う脂肪性肝疾患などの非B非C型が増えている。HBV（B型肝炎ウイルス）感染では肝硬変を経ずに発癌することもある。そのほか男性、高齢、飲酒、喫煙、糖尿病、肥満も危険因子である。本例の母親の肝癌は、肝炎ウイルスの家族内感染などを考えるきっかけにはなるが、HCVの母子感染率は数％程度と低く、HBVに比べると頻度は高くない。

腫瘍マーカー

AFP（α-フェトプロテイン）とPIVKA-II（ビタミンK欠乏時に産生される異常プロトロンビン、DCPとも呼ぶ）が代表的で、AFPレクチン分画（AFP-L3分画）も用いられる。AFPは慢性肝炎・肝硬変でも軽度上昇するが、本例のような数万～数十万ng/mLの著明高値は肝細胞癌を強く示唆する。

肝予備能の評価

Child-Pugh分類は、血清ビリルビン、血清アルブミン、腹水、肝性脳症、プロトロンビン時間の5項目を点数化し、A（5～6点）、B（7～9点）、C（10～15点）に分類する。肝切除を検討する際には、さらにICG試験15分値を測定し、幕内基準などで安全に切除できる範囲を決める。

治療アルゴリズムの概要（肝癌診療ガイドライン）

・肝予備能Child-Pugh A/Bで肝外転移・脈管侵襲がない場合 　腫瘍数1～3個、径3 cm以下：肝切除またはRFA（ラジオ波焼灼療法） 　腫瘍数1～3個、径3 cm超：肝切除、次いで肝動脈化学塞栓療法（TACE） 　腫瘍数4個以上：TACE、肝動注化学療法、薬物療法 ・脈管侵襲がある場合（Child-Pugh A）：肝切除、TACE、肝動注化学療法、薬物療法などから選択 ・肝外転移がある場合（Child-Pugh A）：薬物療法（免疫チェックポイント阻害薬を含む併用療法や分子標的薬） ・Child-Pugh Cの場合：ミラノ基準内かつ65歳以下などの条件を満たせば肝移植、満たさなければ緩和ケア なお、ミラノ基準は「単発で径5 cm以下」または「3個以下で各径3 cm以下」で、かつ脈管侵襲・肝外転移がないことである。