閉経後に育つ「チョコレート嚢胞」の影―淡明細胞とhobnail細胞が告げる明細胞腺癌

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  明細胞腺癌

   病理組織で、グリコーゲンを豊富に含み細胞質が淡明な腫瘍細胞（C）と、核が内腔側に突出するhobnail細胞（D）が、充実性・管状・乳頭状構造をとって増殖しており、明細胞腺癌に特徴的な像である。子宮内膜症を示唆する病歴、造影される壁在結節を伴う嚢胞性腫瘤というMRI所見、CA125の中等度上昇もすべて、子宮内膜症性嚢胞を母地として発生した明細胞腺癌として矛盾しない。明細胞腺癌は日本では欧米より頻度が高く、上皮性卵巣癌の約20〜25%を占める。プラチナ製剤を中心とする抗癌化学療法に抵抗性で、進行例の予後は不良である。また静脈血栓塞栓症を合併しやすい。

2. ×b.  粘液性嚢胞腺癌

   粘液性嚢胞腺癌（現在の分類では粘液性癌）は、細胞質に粘液を含む円柱上皮からなる腫瘍で、腫瘍マーカーとしてはCEAやCA19-9が上昇しやすい。画像では多数の小嚢胞が集まった多房性嚢胞性腫瘤として、非常に大きくなることが多い。本例ではCEAとCA19-9が正常であり、組織像も粘液産生性の円柱上皮ではなく淡明細胞とhobnail細胞であるため、否定的である。

3. ×c.  未分化胚細胞腫

   未分化胚細胞腫（ディスジャーミノーマ）は胚細胞腫瘍の一つで、10〜20歳代の若年女性に好発する。精巣のセミノーマに相当する腫瘍で、画像では充実性腫瘤を呈し、血清LDHやALP（胎盤型ALP）が上昇しやすい。組織では、明るい細胞質と大型の核をもつ腫瘍細胞が胞巣状に増殖し、間質にリンパ球浸潤を伴うのが特徴である。放射線や化学療法への感受性が高い。本例は56歳と年齢が合わず、腫瘤は主に嚢胞性で、組織にもhobnail細胞や乳頭状構造がみられるため否定的である。

4. ×d.  子宮内膜症性嚢胞

   卵巣子宮内膜症性嚢胞（いわゆるチョコレート嚢胞）は、卵巣に生じた子宮内膜症によって、月経のたびに出血を繰り返して古い血液がたまった嚢胞である。本例の月経痛・腰痛・排便痛の病歴やCA125上昇から、閉経前にはこの病変が存在していたと推測される。しかし子宮内膜症性嚢胞は、良性の類腫瘍病変であり、本来造影される充実部分をもたない。病理組織も、子宮内膜に類似した腺上皮と間質、およびヘモジデリンを貪食したマクロファージからなり、本例のような淡明細胞やhobnail細胞の増殖はみられない。本例は子宮内膜症性嚢胞が悪性化した結果と考えられるが、診断名としては明細胞腺癌が適切である。

5. ×e.  成熟嚢胞性奇形腫

   成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）は、若年〜性成熟期の女性に最も多い良性の卵巣腫瘍である。3胚葉由来の成熟した組織からなり、嚢胞内に皮脂（脂肪成分）、毛髪、歯牙などを含む。画像ではCTで脂肪濃度や石灰化（歯牙）がみられ、MRIでは脂肪抑制で信号が低下する脂肪成分や、脂肪と水の境界に生じる化学シフトアーチファクトが特徴である。組織も皮膚・毛包・脂腺などの成熟組織からなる。本例の画像・組織所見はこれらと合わない。なお、閉経後の成熟嚢胞性奇形腫では、まれに扁平上皮癌への悪性転化（SCC抗原が上昇する）が起こることがある。