尿閉・腎盂腎炎・脊椎転移が重なったら―救急外来で「まずやること」と「今やらないこと」

病態の整理

81歳の男性。排尿困難、下腹部正中の小児頭大の膨隆（慢性尿閉による膀胱拡張）、直腸指診で表面不整・石様硬・圧痛のない前立腺から前立腺癌が強く疑われる。腰痛、肝胆道系酵素の上昇を伴わないALP上昇（骨転移の示唆）、両下肢の感覚鈍麻・筋力低下・膝蓋腱反射消失から、腰椎転移による脊柱管内の神経（主に馬尾）の圧迫が考えられる。さらに発熱、両側肋骨脊柱角（CVA）叩打痛、膿尿、CRP上昇から尿うっ滞に伴う急性腎盂腎炎を併発しており、クレアチニン1.8 mg/dLの腎機能低下は尿閉による腎後性腎不全の関与が疑われる。食思不振があり、脱水も伴っている可能性が高い。

対応の考え方

救急外来で優先すべきことを順に整理すると次のようになる。 1. 尿路閉塞の解除：導尿・尿道カテーテル留置で尿の流れを確保する。閉塞の解除は腎盂腎炎の治療と腎機能回復の前提となる。 2. 感染症の治療：尿培養・血液培養を採取したうえで抗菌薬を投与する。 3. 全身管理：食思不振・発熱による脱水の補正と、閉塞解除後に起こりうる大量の利尿に備えた輸液。 4. 原疾患（転移性前立腺癌）の治療：進行前立腺癌の基本は内分泌療法（抗男性ホルモン療法、アンドロゲン除去療法）である。脊椎転移による神経圧迫に対しては、ステロイド投与や放射線照射、適応があれば除圧手術も検討する。 設問は「適切でないもの」を問うている。高齢で、貧血・血小板低下・腎機能低下・活動性感染症を抱える本症例に、診断確定前の段階で骨髄抑制を伴う抗癌化学療法をまず行うことは適切でない。

転移性前立腺癌の治療

・内分泌療法（アンドロゲン除去療法：ADT）が基本。外科的去勢（両側精巣摘除術）、LH-RHアゴニスト（リュープロレリン、ゴセレリン）、GnRHアンタゴニスト（デガレリクス）、抗アンドロゲン薬（ビカルタミドなど）を用いる。 ・近年は、転移を有するホルモン感受性前立腺癌に対し、ADTにアビラテロン、エンザルタミド、アパルタミドなどの新規ホルモン薬や、全身状態が良好な例ではドセタキセルを初回から併用する治療が行われる。 ・内分泌療法の継続中に病勢が進行した状態を去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）と呼び、新規ホルモン薬、ドセタキセル・カバジタキセルによる化学療法、骨転移に対するラジウム223などが用いられる。 ・骨転移に対しては、骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫など）の予防にゾレドロン酸やデノスマブを用い、疼痛や神経圧迫には放射線外照射を行う。

フレア現象

LH-RHアゴニストは投与開始直後に下垂体を刺激してLHを一過性に増加させ、テストステロンが一時的に上昇する。このため骨痛の増悪、尿閉の悪化、脊髄・馬尾圧迫症状の増悪を来すことがある。予防として抗アンドロゲン薬を先行・併用するか、フレアを起こさないGnRHアンタゴニストや外科的去勢を選ぶ。

転移性脊椎腫瘍による神経圧迫（oncologic emergency）

麻痺が完成してから時間が経つと回復が難しいため、早期の治療開始が重要である。副腎皮質ステロイドで浮腫を軽減し、放射線照射や除圧・固定手術を検討する。

閉塞後利尿

長期間の尿路閉塞を解除した後、尿細管の濃縮能の低下や蓄積していた尿素・水分の排泄により多尿となる現象である。脱水や低Na血症・低K血症などを来しうるため、尿量と電解質をモニターしながら輸液量を調整する。

複雑性尿路感染症

尿路閉塞、尿路カテーテル、神経因性膀胱などの基礎疾患を伴う尿路感染症を指す。基礎疾患（本例では尿閉）の是正を行わなければ治癒しにくく、再発も多い。