石様硬の前立腺と動かない両脚―「何を、どの検査で、安全に」確かめるか
第105回医師国家試験 B問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 81歳の男性。発熱と歩行困難とを主訴に救急外来を受診した。 現病歴：5か月前から排尿困難を自覚し，1か月前から腰痛が出現した。1週前から歩行困難となり，食思不振と発熱とを認めた。 既往歴：50歳時から高血圧症のため降圧薬を服用している。 生活歴：喫煙は20本/日を60年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長161 cm，体重48 kg。体温38.0℃。脈拍84/分，整。血圧156/84 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。上腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腹部正中は小児頭大に膨隆している。両側腰背部（肋骨脊柱角）に叩打痛を認める。直腸指診で表面不整で腫大した石様硬の前立腺を触知し，圧痛を認めない。陰嚢と陰茎とに異常を認めない。両下肢の感覚鈍麻と筋力低下とを認め，立つことができない。膝蓋腱反射は消失している。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖（－），沈渣に赤血球10～20/1視野，白血球多数/1視野。血液所見：赤血球257万，Hb 7.8 g/dL，Ht 24％，白血球9,200，血小板11万。血液生化学所見：血糖96 mg/dL，総蛋白6.1 g/dL，アルブミン3.1 g/dL，尿素窒素28 mg/dL，クレアチニン1.8 mg/dL， 尿酸6.4 mg/dL，総コレステロール150 mg/dL，トリグリセリド68 mg/dL，総ビリルビン0.3 mg/dL，直接ビリルビン0.1 mg/dL，AST 20 IU/L，ALT 12 IU/L，LD 240 IU/L（基準176～353），ALP 562 IU/L（基準115～359），Na 135 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 107 mEq/L。CRP 5.8 mg/dL。
診断に有用なのはどれか。3つ選べ。
- a.膀胱鏡検査
- b.腰椎単純MRI
- c.血中PSA測定
- d.腹部超音波検査
- e.静脈性腎盂造影
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢男性の排尿困難、石様硬で表面不整の前立腺、腰痛と骨由来のALP上昇、両下肢の筋力低下と腱反射消失がそろえば、前立腺癌の腰椎転移による馬尾圧迫を考えます。原発巣の裏付けには血中PSA測定、転移巣と神経圧迫の部位・程度の評価には腰椎MRI、水腎症や膀胱拡張・残尿の評価には腹部超音波検査が有用で、いずれも非侵襲的で腎機能に影響しません。一方、腎機能低下例でのヨード造影剤を用いる静脈性腎盂造影は造影剤腎症の危険と描出不良から避け、活動性の尿路感染症がある時期の膀胱鏡も菌血症のリスクに比べて得るものが少ない検査です。確定診断は前立腺生検であり、病期診断にはCTや骨シンチグラフィも組み合わせます。「診断に役立つか」と「今この患者に安全か」を同時に考える姿勢は、あらゆる検査選択の基本となります。
解答・解説
正解はb, c, dです
所見の整理と想定される病態
81歳の男性。5か月前からの排尿困難、下腹部正中の小児頭大の膨隆（膀胱拡張＝慢性尿閉）、直腸指診で表面不整・石様硬・圧痛のない前立腺から、前立腺癌が強く疑われる。1か月前からの腰痛、肝胆道系酵素が正常なままのALP上昇（562 IU/L）は骨転移を示唆し、両下肢の感覚鈍麻・筋力低下・膝蓋腱反射消失は、腰椎転移による脊柱管内の神経（主に馬尾）の圧迫で説明できる。さらに発熱、両側肋骨脊柱角（CVA）叩打痛、膿尿、CRP上昇からは、尿うっ滞に伴う急性腎盂腎炎が考えられる。クレアチニン1.8 mg/dLの腎機能低下は、尿閉による両側水腎症（腎後性腎不全）の関与が疑われる。
設問の考え方
この時点で確認すべき事項は大きく3つある。 1. 原発巣：前立腺癌であることの裏付け → 血中PSA（前立腺特異抗原）測定。確定診断は前立腺生検で行う。 2. 転移巣と神経圧迫：腰椎転移の有無と、脊柱管内の神経がどの高さでどの程度圧迫されているか → 腰椎MRI。 3. 尿路の状態：水腎症の有無、膀胱の拡張や残尿量、前立腺の大きさ → 腹部超音波検査。 検査を選ぶ際は「診断に役立つか」と同時に「今の患者に安全に行えるか」を考える。本例は腎機能が低下し、活動性の尿路感染症もある。造影剤で腎機能をさらに悪化させる検査や、感染尿路に器具を挿入する侵襲的検査は、有用性に比べて不利益が大きい。非侵襲的で腎機能に影響しない検査が優先される。
選択肢考察
- ×a. 膀胱鏡検査
膀胱鏡では前立腺部尿道の圧排・浸潤や膀胱内の状態（肉柱形成、腫瘍の有無など）を直接観察できる。しかし本症例では膀胱腫瘍を疑う所見に乏しく、前立腺癌の診断はPSAや生検、転移の評価は画像検査で行うため、診断上の意義は小さい。また尿道から器具を挿入する侵襲的な検査であり、急性腎盂腎炎を起こしている時期に行うと菌血症や感染悪化の危険もある。ほかの選択肢に比べて有用性は低い。
- ○b. 腰椎単純MRI
MRIは骨髄の信号変化を鋭敏にとらえ、椎体転移の検出に優れる（転移巣は一般にT1強調像で低信号となる）。さらに脊柱管内への腫瘍の進展や、馬尾・脊髄円錐の圧迫の高さと程度を直接描出できるため、両下肢の神経症状の原因診断と、放射線照射や除圧手術などの治療方針決定に不可欠である。単純MRIで評価でき、造影剤を用いないので腎機能低下のある本症例にも安全に施行できる。
- ○c. 血中PSA測定
PSA（前立腺特異抗原）は前立腺上皮から産生される糖蛋白で、前立腺癌の腫瘍マーカーとして最も有用である。直腸指診で前立腺癌を疑った場合には必ず測定する。骨転移を伴う進行癌では著しい高値を示すことが多く、診断の裏付けとなるほか、治療効果の判定や経過観察にも用いる。採血のみで行え、侵襲も小さい。なお、前立腺肥大症、前立腺炎、尿閉やカテーテル操作でも上昇しうるため、確定診断は前立腺生検で行う。
- ○d. 腹部超音波検査
ベッドサイドで非侵襲的に施行でき、造影剤も不要である。両側腎の水腎症の有無と程度を確認でき、腎機能低下が腎後性（尿路閉塞による）かどうかの判断に役立つ。同時に、膀胱の拡張や残尿量、前立腺の大きさや形態も評価でき、腎盂腎炎に伴う腎膿瘍などの合併症の検索にも用いられる。本症例の尿路の状態を把握するうえで最も適した検査である。
- ×e. 静脈性腎盂造影
静脈性腎盂造影（IVP：intravenous pyelography）はヨード造影剤を静注し、腎から排泄される造影剤で尿路を描出する検査である。本症例はクレアチニン1.8 mg/dLと腎機能が低下しており、造影剤腎症（造影剤投与後の急性腎障害）で腎機能をさらに悪化させるおそれがある。また腎機能が低下していると造影剤の排泄が遅れ、尿路が十分に描出されないため診断価値も低い。水腎症の評価は超音波検査で代替できるので、行うべきではない。
前立腺癌の診断の流れ
1. スクリーニング：血中PSA測定、直腸指診。PSAの基準値は一般に4.0 ng/mL以下とされ（年齢階層別の基準値を用いることもある）、4〜10 ng/mLはいわゆるグレーゾーンとなる。 2. 画像：前立腺MRI（癌の局在の推定、生検の標的決定）、経直腸超音波。 3. 確定診断：前立腺生検（経直腸的または経会陰的）で病理組織学的に診断し、Gleasonスコアで悪性度を評価する。 4. 病期診断：CT（リンパ節転移・内臓転移）、骨シンチグラフィ（全身の骨転移）、脊椎MRI（神経圧迫の評価）など。
骨転移の画像評価
・骨シンチグラフィ：全身の骨転移の分布を一度に評価できる。前立腺癌の造骨性転移は強い集積を示す。 ・MRI：局所の骨髄病変の検出と、脊柱管内の神経圧迫の評価に優れる。神経症状を伴う脊椎転移ではまずMRIで圧迫部位を確認する。 ・単純X線・CT：造骨性転移では骨硬化像を示す。骨折の危険性の評価にも用いる。
腎機能低下時の造影検査の注意
・ヨード造影剤：造影剤腎症のリスクがあり、腎機能低下例では必要性を慎重に判断し、行う場合は輸液などの予防策をとる。 ・ガドリニウム造影剤（MRI）：高度の腎機能低下では腎性全身性線維症（NSF）のリスクがあり、使用を避けるか慎重に判断する。 ・このため、腎機能低下例では超音波検査や単純MRI・単純CTなど造影剤を使わない検査が優先される。
水腎症の評価
超音波検査で腎盂・腎杯の拡張として描出される。両側性の水腎症と膀胱拡張があれば、膀胱より下の閉塞（前立腺・尿道）を考える。尿道カテーテル留置などで閉塞を解除すると腎機能が改善することが多い。
POINT
・前立腺癌を疑ったらまず血中PSA測定、確定診断は前立腺生検。 ・脊椎転移による神経圧迫の評価にはMRIが最適である。 ・水腎症・残尿の評価は非侵襲的な腹部超音波検査で行う。 ・腎機能低下例では、ヨード造影剤を使う静脈性腎盂造影は避ける（造影剤腎症の危険、描出不良）。 ・活動性の尿路感染症があるときの膀胱鏡など尿路への侵襲的操作は、必要性を慎重に判断する。