「早く始めて、長く続けない」―ロボット支援前立腺全摘除術の術前説明を読み解く

症例の整理

・60歳の男性、前立腺癌T2N0M0：腫瘍は前立腺内にとどまり（T2）、リンパ節転移（N0）も遠隔転移（M0）もない限局癌である。期待余命が十分に見込める年齢であり、根治的前立腺全摘除術のよい適応となる。 ・予定術式は骨盤内リンパ節郭清を伴うロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術（RARP：robot-assisted radical prostatectomy）である。

手術の内容と術後経過の基本

前立腺全摘除術では前立腺と精嚢を一塊に摘出し、残った膀胱頸部と尿道を吻合（膀胱尿道吻合）する。吻合部の治癒を待つ間は尿道カテーテルを留置し、数日～1週間程度で抜去するのが一般的である。前立腺のすぐ下にある外尿道括約筋や神経血管束への影響のため、主な術後合併症として腹圧性尿失禁と勃起障害が問題となる。またリンパ節郭清を行うため、リンパ嚢腫やリンパ浮腫、さらに骨盤手術であることから深部静脈血栓症（DVT：deep vein thrombosis）も注意すべき合併症である。

設問の考え方

本問は「術前に患者へ説明する内容」として、術後管理の時期・期間が標準的かどうかを問うている。現在の周術期管理は、早期離床・早期リハビリテーション・必要最小限の抗菌薬投与・術中からの血栓予防を基本とする。各選択肢の内容が、この「早く始め、必要以上に長く続けない」という考え方に合致するかで判断すればよい。尿禁制回復のための骨盤底筋訓練を術後早期から行うという説明が正しい。

限局性前立腺癌の治療選択

限局性前立腺癌では、PSA値・Gleason スコア（グレードグループ）・T分類によるリスク分類と、年齢・期待余命・患者の希望をもとに治療を選ぶ。選択肢には監視療法（active surveillance）、根治的前立腺全摘除術、放射線治療（外照射・小線源療法）などがある。手術は一般に期待余命10年以上が見込める患者に勧められる。

ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術（RARP）

2012年に保険適用となり、現在の日本では前立腺全摘除術の主流である。開腹手術と比べ、出血量が少なく、拡大視野下での精密な吻合や神経温存が可能で、在院日数が短い。一方で、頭低位と気腹に伴う合併症（眼圧上昇、顔面・上気道の浮腫、皮下気腫、換気障害など）に注意を要する。

前立腺全摘除術の主な合併症

・尿失禁：多くは腹圧性で、術後数か月～1年で徐々に改善する。骨盤底筋訓練が回復を早める。改善しない高度の失禁には人工尿道括約筋埋込術などが検討される。 ・勃起障害：前立腺の外側を走る神経血管束が障害されて起こる。癌の広がりから可能な場合は神経温存術を行うが、年齢や術前の性機能によっては回復しないことも多い。射精は（精嚢・精管が切除されるため）精液を伴わなくなる。 ・膀胱尿道吻合部の縫合不全・狭窄、直腸損傷。 ・リンパ節郭清に伴うリンパ嚢腫、下肢リンパ浮腫。 ・深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症。

周術期管理の原則

・予防的抗菌薬：執刀前60分以内に開始し、手術の清潔度に応じて必要最小限の期間とする（準清潔手術では原則24時間以内）。 ・血栓予防：リスク分類に応じて、早期離床・弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法・抗凝固療法を組み合わせ、術中から開始する。 ・早期離床・早期リハビリテーション：合併症予防と機能回復の基本である。