「7か月」が最大のヒント―年齢で読み解く乳児の下血

正解はa, cです

選択肢考察

1. ○a.  腸重積症

   腸重積症は、口側の腸管が肛門側の腸管に嵌入する疾患で、多くは回腸末端が結腸に入り込む回腸結腸型である。生後6か月〜2歳ごろ（とくに乳児期後半）に好発し、7か月児の下血の原因として典型的である。三主徴は間欠的腹痛（乳児では不機嫌・間欠的啼泣）、嘔吐、血便（イチゴゼリー状の粘血便）で、右上腹部にソーセージ様腫瘤を触れることがある。重積した腸管の静脈還流が障害されてうっ血・浮腫をきたし、粘膜から出血して粘液と混じることで粘血便となる。超音波検査でtarget sign（多重リング像）を認め、発症から時間が経っていなければ高圧浣腸（造影剤・空気・生理食塩水）による整復を試みる。

2. ×b.  仮性メレナ

   仮性メレナは、分娩時に嚥下した母体血や、授乳時に乳頭の亀裂から出た母体血を新生児が吐いたり下血したりするもので、児自身の出血ではない。したがって出生後間もない新生児期にみられ、7か月児の下血の原因とはならない。児の血液（胎児ヘモグロビン〈HbF〉が主体）か母体血（成人ヘモグロビン〈HbA〉が主体）かを、アルカリ抵抗性をみるApt試験で鑑別する（HbFはアルカリで変性しにくく赤色を保つ）。

3. ○c.  Meckel憩室

   Meckel憩室は、胎生期の卵黄腸管（臍腸管）が閉鎖せずに残った真性憩室で、回盲弁から口側の回腸にみられる。憩室内に異所性胃粘膜が存在すると、分泌された胃酸により憩室の周囲の回腸粘膜に潰瘍を生じ、無痛性の大量下血（暗赤色〜鮮血）をきたす。症状を呈するのは2歳以下の乳幼児に多く、7か月児の下血の原因となりうる。異所性胃粘膜に集積する99mTc-pertechnetate（過テクネチウム酸）シンチグラフィ（メッケルシンチ）で診断する。治療は憩室の外科的切除である。

4. ×d.  Hirschsprung病

   Hirschsprung病は、腸管壁内神経節細胞が肛門側から連続的に欠如する先天性疾患で、無神経節腸管が蠕動せず機能的閉塞を起こす。主症状は新生児期からの胎便排泄遅延、頑固な便秘、腹部膨満、嘔吐であり、下血は主症状ではない。ただし合併症として腸炎（Hirschsprung病関連腸炎）を起こすと、発熱や悪臭のある下痢・血便をきたすことがあり重篤化しうる点は知っておくとよい。乳児の下血の代表的な原因として挙げる疾患ではない。

5. ×e.  ビタミンK欠乏症

   ビタミンKはプロトロンビン（第II因子）、第VII・IX・X因子の活性化（γ-カルボキシル化）に必要である。新生児はビタミンKの胎盤移行が少なく、腸内細菌叢も未熟で、母乳中の含有量も少ないため欠乏しやすい。生後1週以内に消化管出血（新生児メレナ）などを起こす新生児ビタミンK欠乏性出血症と、主に母乳栄養児で生後3週〜2か月ごろに頭蓋内出血を起こしやすい乳児ビタミンK欠乏性出血症がある。いずれもビタミンKの予防投与で激減した。7か月児では胆道閉鎖症などの胆汁うっ滞や長期抗菌薬投与などによる二次性欠乏を除けばまれであり、この年齢の下血の原因としては考えにくい。