一年中止まらない鼻水―「何に反応しているか」を突き止めるアレルギー性鼻炎の検査選び

所見の整理

・26歳の男性で、6年前から季節を問わず（通年性に）水様性鼻漏、鼻閉、くしゃみが続いている。この3つはアレルギー性鼻炎の三主徴と呼ばれる症状である。 ・鼻鏡所見では鼻粘膜が蒼白で腫脹している。アレルギー性鼻炎では下鼻甲介の粘膜が浮腫状となり、蒼白〜淡紫色にみえるのが特徴であり、感染性の鼻炎でみられる発赤とは異なる。 ・副鼻腔エックス線写真に異常がなく、副鼻腔炎（膿性鼻漏や後鼻漏、頬部痛などを伴い、副鼻腔の陰影を認める）は否定的である。

診断へのプロセス

以上からアレルギー性鼻炎、なかでも通年性アレルギー性鼻炎が最も考えられる。通年性の原因抗原（アレルゲン）としては、ハウスダスト・ダニが代表的で、ほかにペットの毛・フケ、真菌（カビ）などがある。季節性（花粉症）であればスギやヒノキなど特定の時期に症状が集中する。 アレルギー性鼻炎はⅠ型（即時型）アレルギーである。吸入した抗原が鼻粘膜の肥満細胞に結合した抗原特異的IgE抗体を架橋し、ヒスタミンやロイコトリエンなどが放出されてくしゃみ・鼻漏・鼻閉が起こる。

設問の考え方

アレルギー性鼻炎の診断では、①アレルギーによる鼻炎であることの確認（鼻汁中の好酸球増加）と、②原因抗原の同定（皮膚テスト、血清特異的IgE抗体検査、鼻誘発テスト）を行う。典型的な症状があり、これらの検査のうち2つ以上が陽性であれば確定診断とされる。選択肢のうちⅠ型アレルギーの有無と原因抗原を直接確かめられるのは、皮内テストと特異的IgE検査の2つである。

アレルギー性鼻炎の分類

・通年性：ハウスダスト、ダニ、ペット（イヌ・ネコ）、真菌などが原因。一年中症状がある。 ・季節性（花粉症）：スギ（2〜4月）、ヒノキ（3〜5月）、イネ科（5〜8月）、ブタクサ・ヨモギ（8〜10月）など。花粉症では結膜炎症状（眼のかゆみ）を伴うことが多い。

診断の流れ

1．問診：くしゃみ・水様性鼻漏・鼻閉の三主徴、発症時期、季節性の有無、家族歴や他のアレルギー疾患（気管支喘息、アトピー性皮膚炎、結膜炎）の有無。 2．鼻鏡検査：下鼻甲介粘膜の蒼白浮腫状腫脹、水様性分泌物。 3．鼻汁好酸球検査：アレルギー性炎症であることの確認。 4．原因抗原の検索：皮膚テスト（スクラッチ・プリック・皮内テスト）、血清特異的IgE抗体検査、鼻誘発テスト（抗原を染み込ませたディスクを下鼻甲介に置き、症状の誘発をみる）。 有症者でこれらのうち2つ以上が陽性であれば、アレルギー性鼻炎と確定診断できる。

鑑別すべき疾患

・血管運動性鼻炎：症状は似るが、鼻汁好酸球や特異的IgEは陰性。寒暖差などが誘因となる。 ・好酸球増多性鼻炎：鼻汁好酸球は増加するが、原因抗原が同定されない。 ・急性鼻炎（かぜ症候群）や副鼻腔炎：膿性〜粘性鼻漏、粘膜の発赤、副鼻腔陰影。

治療の概要

抗原の除去・回避（掃除、寝具の管理など）、薬物療法（第2世代抗ヒスタミン薬、抗ロイコトリエン薬、鼻噴霧用ステロイド薬など）、アレルゲン免疫療法（スギ花粉やダニに対する舌下免疫療法）、下鼻甲介手術などがある。