神経細胞か、髄鞘か―「どこが壊れるか」で見分ける白質の病気

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  Parkinson病

   誤り。Parkinson病は、中脳黒質緻密部のドパミン作動性神経細胞が変性・脱落し、線条体へのドパミン供給が減少することで、安静時振戦・筋強剛・無動・姿勢保持障害などのパーキンソニズムをきたす疾患である。残存神経細胞内にはα-シヌクレインを主成分とするLewy小体がみられる。主病変は神経細胞体の集まる灰白質（黒質、さらに進行すると青斑核、迷走神経背側核、大脳皮質など）であり、白質を主に侵す疾患ではない。

2. ×b.  結節性硬化症

   誤り。結節性硬化症は、TSC1またはTSC2遺伝子の異常による常染色体顕性（優性）遺伝の神経皮膚症候群である。mTOR経路の抑制が外れることで、全身に過誤腫が生じる。中枢神経系の特徴的病変は、大脳皮質の皮質結節（cortical tuber）、側脳室壁の上衣下結節（subependymal nodule；しばしば石灰化する）、および上衣下巨細胞性星細胞腫（SEGA）であり、いずれも皮質や脳室周囲の過誤腫性・腫瘍性病変である。白質の脱髄を主病態とする疾患ではない。臨床的には顔面の血管線維腫、てんかん、知的障害がVogtの3徴として知られ、白斑（葉状白斑）、爪囲線維腫、心横紋筋腫、腎血管筋脂肪腫、肺リンパ脈管筋腫症なども合併する。

3. ○c.  多発性硬化症

   正しい。MSは、中枢神経系の髄鞘およびそれを形成するオリゴデンドロサイトが自己免疫的な機序で後天的に障害される代表的な炎症性脱髄疾患である。脱髄巣は脳室周囲白質、皮質直下、テント下（脳幹・小脳）、脊髄、視神経などに多発し（空間的多発）、時期を変えて新たな病巣が出現する（時間的多発）ため、症状は再発と寛解を繰り返す。MRIでは側脳室に垂直に伸びる卵円形の白質病変（ovoid lesion、FLAIRで縦断像にするとDawson's fingerとも呼ばれる）が特徴的である。若年成人の女性に多く、視神経炎、感覚障害、運動麻痺、Uhthoff徴候（体温上昇で症状が一過性に悪化）、Lhermitte徴候（頸部前屈で背中から四肢に放散する電撃痛）などがみられる。髄液ではオリゴクローナルバンドの陽性やIgG indexの上昇がみられる。

4. ×d.  Huntington病

   誤り。Huntington病は、第4染色体上のHTT（ハンチンチン）遺伝子におけるCAGリピートの異常伸長による常染色体顕性（優性）遺伝の神経変性疾患である。世代を経るごとに発症年齢が若くなる表現促進現象がみられる。線条体（特に尾状核）の中型有棘神経細胞が選択的に脱落し、舞踏運動、認知機能障害、精神症状（性格変化、うつなど）を呈する。画像では尾状核の萎縮により側脳室前角が外側に拡大する（butterfly appearance）。主病変は灰白質である大脳基底核であり、白質の疾患ではない。

5. ○e.  急性散在性脳脊髄炎

   正しい。ADEMは、ウイルス感染やワクチン接種を契機として、中枢神経系の髄鞘に対する免疫反応が生じ、脳・脊髄の白質に散在性の炎症性脱髄をきたす疾患である。病理学的には白質の小静脈周囲に脱髄巣と炎症細胞浸潤がみられる（静脈周囲性脱髄）。先行感染としては麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎などの発疹性ウイルス感染や上気道感染が知られ、感染後は発疹出現などの数日～1週間後、ワクチン接種後は1～2週間程度で発症することが多い。小児に多く、発熱・頭痛・嘔吐に続いて意識障害、けいれん、多巣性の神経症状が急性に出現する。MRIでは両側性・非対称性の大きな白質病変が多発し、深部灰白質（視床や基底核）が侵されることもある。典型的には単相性の経過をとる点でMSと異なる。治療はステロイドパルス療法が第一選択で、効果が不十分な場合は免疫グロブリン大量静注療法や血漿交換が行われる。