「薄まる・下がる」で読み解くSIADH―採血データに映る水の過剰

ADH不適合分泌症候群（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: SIADH）は、抗利尿ホルモン（ADH、別名アルギニンバソプレシン: AVP）が、血漿浸透圧が低いにもかかわらず抑制されずに分泌され続ける病態である。ADHは腎集合管の水チャネル（アクアポリン2）を介して水の再吸収を促すため、腎臓から水を十分に排泄できなくなり、体内に水が貯留する。 体液量が増えると、それを是正しようとして心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）の分泌亢進やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の抑制が起こり、尿中へのNa排泄が続く。その結果、体内の水は軽度に過剰でありながら浮腫や明らかな高血圧は目立たず、臨床的には「脱水を伴わない（体液量がほぼ正常な）希釈性の低ナトリウム血症」となる。 この病態から予想される血液検査所見は次の通りである。 ・水の貯留による希釈: 血清Na、血漿浸透圧の低下。ヘマトクリット（Ht）、BUN、クレアチニンも低めになる。 ・細胞外液量の軽度増加による尿酸排泄の増加: 血清尿酸値の低下（5 mg/dL以下が目安）。 ・体液量増加によるレニン分泌の抑制: 血漿レニン活性の低下。 つまり、SIADHの採血所見は「薄まる」「下がる」方向にそろうと考えると整理しやすい。選択肢の中でこれに合うのは、低尿酸血症（尿酸2.5 mg/dL）と低ナトリウム血症（Na 128 mEq/L）である。

SIADHの診断のポイント（本邦の診断の手引きの要旨）

主な項目は以下の通りである。 ・低ナトリウム血症（血清Na 135 mEq/L未満） ・血漿浸透圧の低下（280 mOsm/kg未満） ・低ナトリウム血症・低浸透圧であるにもかかわらず、血漿ADH（バソプレシン）濃度が抑制されていない ・尿浸透圧が不適切に高い（希釈尿になっていない） ・尿中Na排泄が持続している（20 mEq/L以上） ・腎機能が正常（血清クレアチニン1.2 mg/dL以下） ・副腎皮質機能が正常 参考所見として、脱水の所見がないこと、血漿レニン活性の低下、血清尿酸値の低下（5 mg/dL以下）、水分制限で低ナトリウム血症が改善することなどが挙げられる。

SIADHの主な原因

・中枢神経疾患: 髄膜炎、脳炎、頭部外傷、くも膜下出血、脳腫瘍など ・肺疾患: 肺炎、肺結核、陽圧換気など ・異所性ADH産生腫瘍: 肺小細胞癌が代表的 ・薬剤: ビンクリスチン、シクロホスファミド、カルバマゼピン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、三環系抗うつ薬など

症状

低ナトリウム血症の程度と進行の速さに依存する。軽度では倦怠感、食欲不振、頭痛、悪心程度だが、急速に進行した高度の低ナトリウム血症では脳浮腫による意識障害、けいれんをきたす。

治療

原因疾患の治療に加え、水分制限（1日15〜20 mL/kg程度）が基本である。必要に応じて食塩の補充、バソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン、異所性ADH産生腫瘍ではモザバプタン）を用いる。重症例では高張食塩水を用いるが、慢性の低ナトリウム血症を急速に補正すると浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊症など）をきたすため、補正速度は24時間で10 mEq/L以内にとどめる。

低ナトリウム血症の鑑別の考え方

低ナトリウム血症は細胞外液量で分けると整理しやすい。 ・細胞外液量減少: 嘔吐・下痢、利尿薬、副腎不全、中枢性塩類喪失症候群など。Ht・BUN・尿酸は上昇しやすい。 ・細胞外液量ほぼ正常: SIADH、甲状腺機能低下症、副腎皮質機能低下症（糖質コルチコイド欠乏）、心因性多飲など。 ・細胞外液量増加（浮腫あり）: 心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群、腎不全など。