カステラの後に突然の蒼白―卵アレルギー児に起きたアナフィラキシーショックを見抜く

所見の整理

・誘因：カステラ摂取後に「突然」症状が出現した。カステラは鶏卵を主原料の一つとする菓子である。 ・既往：卵を食べて蕁麻疹が出たことがある → 鶏卵に対する即時型食物アレルギーが疑われる。 ・消化器症状：嘔吐。 ・循環不全の徴候：全身蒼白、四肢冷感、頻脈（140/分。3歳児の安静時心拍数はおおむね80〜120/分程度であり明らかに速い）。 ・中枢神経症状：意識もうろう（脳血流低下による意識障害）。 ・脈は整であり、不整脈を示唆する所見はない。

診断へのプロセス

アレルゲン（卵）を含む食品の摂取直後に、消化器症状（嘔吐）に加えて循環不全（蒼白、四肢冷感、頻脈）と意識障害が急激に出現している。これは複数の臓器にまたがる全身性の即時型アレルギー反応、すなわちアナフィラキシーであり、血圧低下・末梢循環不全・意識障害を伴うことからアナフィラキシーショックと判断できる。本例では皮膚症状の記載はないが、アナフィラキシーの約1〜2割では皮膚・粘膜症状を欠くため、皮膚症状がないことは否定の根拠にならない。既知のアレルゲンへの曝露後に血圧低下や循環不全が生じれば、それだけでアナフィラキシーと診断できる。 鑑別としては、小児の急な嘔吐と顔面蒼白をきたす腸重積、ショックの原因となる不整脈、異物、意識障害の原因としてのてんかん発作などが挙がるが、いずれも「アレルゲン摂取直後の発症」「卵アレルギーの既往」「ショックと意識障害の同時出現」をまとめて説明できない。

設問の考え方

食物アレルギーの既往がある小児が、原因食物を含む食品を食べた直後に急激な全身症状を呈したら、まずアナフィラキシーを考え、ただちにアドレナリン筋注を行う必要がある病態として認識することが大切である。

アナフィラキシーとは

アレルゲンなどの侵入により、複数の臓器に全身性のアレルギー症状が急速に惹起され、生命に危機を与えうる過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。小児では食物（鶏卵、牛乳、小麦、木の実類、落花生など）が原因として最も多く、成人では薬剤、ハチ毒なども重要である。

診断の考え方（日本アレルギー学会のガイドラインに準拠）

以下のいずれかを満たす場合にアナフィラキシーの可能性が高い。 1. 皮膚・粘膜症状（蕁麻疹、瘙痒、口唇腫脹など）が急速に出現し、さらに呼吸器症状、循環器症状（血圧低下・臓器不全）、重度の消化器症状のいずれかを伴う。 2. 典型的な皮膚症状がなくても、アレルゲンの可能性が高いものへの曝露後に、血圧低下、気管支けいれん、喉頭症状のいずれかが急速に出現する。 （小児の収縮期血圧低下の目安：1〜10歳では「70 mmHg＋2×年齢」未満）

主な症状

・皮膚・粘膜：蕁麻疹、紅潮、瘙痒、口唇・眼瞼浮腫 ・呼吸器：咳嗽、喘鳴、呼吸困難、嗄声、喉頭浮腫による上気道閉塞 ・循環器：血圧低下、頻脈、末梢冷感、蒼白 ・消化器：嘔吐、腹痛、下痢 ・中枢神経：不穏、意識障害

治療

1. アドレナリン筋注：0.01 mg/kg（1 mg/mLの製剤で0.01 mL/kg）を大腿前外側部に筋注。最大量は小児0.3 mg、成人0.5 mg。効果不十分なら5〜15分ごとに反復する。α1作用で血管収縮・血圧上昇、β1作用で心収縮力増強、β2作用で気管支拡張と化学伝達物質の遊離抑制をもたらす。 2. 体位：仰臥位で下肢を挙上する（嘔吐があれば顔を横に向ける）。急に立たせたり座らせたりしない。 3. 酸素投与、静脈路確保と細胞外液（生理食塩液など）の急速輸液。 4. 補助的治療：抗ヒスタミン薬（皮膚症状）、β2刺激薬吸入（気管支けいれん）、副腎皮質ステロイド（二相性反応の予防目的で用いられることがあるが効果は確立していない）。 5. 二相性反応（数時間後の症状再燃）に備えて一定時間の経過観察を行う。

再発予防

原因食物の除去（必要最小限）、アドレナリン自己注射薬（エピペン®）の処方と使用指導、保育所・学校との情報共有（生活管理指導表）。