出血は「後ろ」から止める―Bellocqタンポンはどこに置くか

テーマ

Bellocq（ベロック）タンポンは、鼻腔後方からの出血（後方出血）に対して、後鼻孔をふさいで止血するための後鼻タンポンである。図は鼻腔・上咽頭の矢状断模型に、紐を付けたガーゼ塊がさまざまな位置に置かれたもので、その中から正しい留置部位を選ぶ。

鼻出血の部位と止血法の考え方

鼻出血の大部分は、鼻中隔前下部のKiesselbach（キーゼルバッハ）部位からの前方出血である。ここは複数の動脈の枝が吻合して粘膜が薄いため出血しやすいが、前方にあるので、鼻翼を外側から圧迫する用手圧迫、血管収縮薬（アドレナリン〈ボスミン〉）や局所麻酔薬を浸したガーゼの挿入、電気凝固などで止血できることが多い。 一方、鼻腔後方（蝶口蓋動脈領域など）からの出血は、高齢者や高血圧・動脈硬化のある患者に多く、出血量も多くなりやすい。前鼻孔から詰めたガーゼだけでは、血液が後方の上咽頭へ流れ込み止血できないため、後鼻孔を後ろ側からふさぐ必要がある。これがBellocqタンポンの役割である。

Bellocqタンポンの留置法

1. 硬く巻いて紐を付けたガーゼ塊（母指頭大程度）を用意する。 2. 細いカテーテル（ネラトンカテーテルなど）を出血側の鼻腔から挿入し、咽頭で口腔から引き出して、その先端にガーゼ塊の紐を結ぶ。 3. カテーテルを鼻から引き戻し、ガーゼ塊を口から咽頭へ入れて、軟口蓋の裏を回り込ませながら上咽頭へ導き、後鼻孔に後方から押し当てて完全に閉鎖する。 4. 前方から鼻腔内にガーゼタンポンを充填し、前鼻孔に当てたガーゼに紐を結び付けて固定する。口側に出した紐は抜去用として頬などに固定しておく。 したがって、ガーゼ塊は鼻腔の最後端である後鼻孔の位置（上咽頭側）にあるのが正しく、図の⑤が該当する。

鼻腔の血管支配

鼻腔には外頸動脈系（顎動脈の枝である蝶口蓋動脈、顔面動脈の枝である上唇動脈など）と内頸動脈系（眼動脈の枝である前・後篩骨動脈）の両方から血液が供給される。これらが鼻中隔前下部で吻合してKiesselbach部位を形成する。

前方出血と後方出血

・前方出血: 主にKiesselbach部位から。小児や若年者に多く、鼻いじり、乾燥、上気道炎などが誘因となる。前屈位で鼻翼を10分程度圧迫する、血管収縮薬を含むガーゼを挿入する、化学焼灼や電気凝固を行う、などで対処する。 ・後方出血: 主に蝶口蓋動脈領域など鼻腔後方から。高齢者、高血圧・動脈硬化、抗血栓薬内服例に多い。出血点の確認が難しく、血液が咽頭へ流れるため、誤嚥や気道確保にも注意を要する。

後方出血の止血法

・後鼻タンポン: Bellocqタンポンのほか、現在ではバルーンカテーテル（尿道用バルーンや専用の鼻出血用バルーン）を後鼻孔に留置して膨らませる方法もよく用いられる。 ・内視鏡下の電気凝固、内視鏡下の蝶口蓋動脈結紮・焼灼術 ・経カテーテル動脈塞栓術（顎動脈系の塞栓）

後鼻タンポン留置中の注意

留置は通常数日程度とし、長期留置は避ける。咽頭痛や嚥下困難、中耳炎・副鼻腔炎、感染（毒素性ショック症候群を含む）、鼻腔粘膜や軟口蓋の圧迫壊死、低酸素血症などの合併症に注意する。気道への影響があるため入院管理とすることが多い。

全身的な確認

繰り返す鼻出血では、高血圧、抗凝固薬・抗血小板薬の内服、血液疾患（血小板減少、血友病など）、遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病）、鼻・副鼻腔腫瘍や上咽頭の若年性血管線維腫などの有無を確認する。