陣痛かと思ったら？―未受診妊婦の出血と腹痛でまず当てるのは超音波プローブ

所見の整理

・34歳の経産婦で、妊娠12週以降は健診を受けていない（いわゆる未受診妊婦）。胎盤の位置、胎児の発育、血圧の推移など、妊娠中期以降の情報がまったく得られていない。 ・妊娠37週1日相当で、反復する下腹部痛と少量の性器出血がある。3〜5分間欠で疼痛を伴う子宮収縮を認め、一見すると分娩開始（陣痛発来）とも読める。 ・血圧142/86 mmHg（収縮期140 mmHg以上）と尿蛋白1＋があり、妊娠高血圧腎症が疑われる（確定には24時間蓄尿で0.3 g/日以上、または随時尿の蛋白/クレアチニン比0.3以上の確認が必要）。 ・子宮底長28 cmは、妊娠37週としては明らかに小さい（おおむね「妊娠週数−3〜5 cm」、すなわち32〜34 cm前後が目安）。しかも体重72 kg、身長153 cm（BMI約31）と肥満傾向があり、腹壁が厚いにもかかわらず子宮底長が短いことから、胎児発育不全（FGR）や羊水過少が強く疑われる。 ・Hb 9.5 g/dL（妊娠中の貧血はHb 11 g/dL未満）と貧血があり、血小板11万/μLと軽度の減少もみられる。

診断へのプロセス

妊娠後期の性器出血を伴う腹痛では、まず前置胎盤、常位胎盤早期剝離（早剝）、分娩開始に伴う産徴、子宮破裂などを鑑別する。本例は経産婦で陣痛様の子宮収縮があるため分娩開始の可能性もあるが、妊娠高血圧腎症と胎児発育不全という早剝の代表的な危険因子を併せ持つ。早剝は胎盤の血管病変（胎盤形成不全）を基盤に起こることが多く、妊娠高血圧症候群はその最大の危険因子である。さらに血小板の軽度低下は、早剝に伴う凝固因子・血小板の消費（播種性血管内凝固〈DIC〉の始まり）や、妊娠高血圧腎症に合併するHELLP症候群（溶血・肝酵素上昇・血小板減少）の可能性を示唆する。したがって、単なる陣痛発来と決めつけず、早剝を念頭に置いて評価する必要がある。

設問の考え方

「まず行う検査」は、母体と胎児の状態を最も速く・多く把握でき、その後の方針を決める検査である。未受診妊婦では胎盤の位置すら分かっていない。妊娠後期の出血例では、前置胎盤を否定しないまま内診を行うと大出血を招く危険があるため、内診の前に超音波で胎盤の位置を確認することが原則である。腹部超音波検査は非侵襲的でベッドサイドですぐ行え、胎児の生存・心拍、推定体重（発育不全の評価）、羊水量、胎位、胎盤の付着部位と後血腫の有無などを一度に評価できる。実臨床では超音波と並行して胎児心拍数陣痛図（CTG）による胎児の健常性評価も直ちに開始するが、選択肢の中では腹部超音波検査が最優先となる。

妊娠後期の性器出血の鑑別

・前置胎盤：無痛性の出血を反復する（警告出血）。子宮収縮や腹痛は乏しい。内診は大出血を誘発し得るため禁忌で、診断は経腟超音波による（慎重に行えば経腟超音波は可能）。 ・常位胎盤早期剝離：正常位置に付着した胎盤が胎児娩出前に剝がれる。持続的な腹痛、子宮の硬直（板状硬）、外出血量に比べて重い母体症状（ショック）、胎児機能不全、DICが特徴。外出血は少量のこともあり、出血量で重症度を判断してはならない。 ・産徴（おしるし）：分娩開始に伴う少量の血性帯下で、規則的な陣痛を伴う。 ・子宮破裂：帝王切開・筋腫核出術の既往や陣痛促進薬使用例で、激痛、胎児心拍異常、胎児部分の触知などがみられる。

常位胎盤早期剝離の危険因子

妊娠高血圧症候群（最大の因子）、早剝の既往、胎児発育不全、腹部外傷（交通事故など）、喫煙、コカイン使用、前期破水・絨毛膜羊膜炎、羊水過多の急激な減圧（破水時）、高年、多産など。

早剝の超音波所見

胎盤と子宮壁の間の血腫（時期により低〜高エコーと変化）、胎盤の不自然な肥厚、胎盤辺縁の剝離像など。ただし感度は低く、所見がなくても否定できない。早剝の診断は、臨床症状、CTG（遅発一過性徐脈、基線細変動の減少、頻回の小さな子宮収縮など）、超音波所見、凝固検査を総合して行う。

子宮底長の目安

妊娠20週以降はおおよそ「妊娠週数−3〜5 cm」程度で、明らかに小さい場合は胎児発育不全や羊水過少、大きい場合は多胎、巨大児、羊水過多などを考え、超音波で確認する。