ためる膀胱、出す膀胱―「蓄尿は交感、排尿は副交感」で読み解く下部尿路の基本

テーマ

膀胱の基本的な解剖（粘膜上皮、尿管の膀胱への入り方）と生理（蓄尿・排尿の神経支配、膀胱容量、膀胱内圧と容量の関係）を問う問題である。

考え方

膀胱は「尿をためる（蓄尿）」と「尿を出す（排尿）」という相反する2つの機能を担う。 ・蓄尿期：交感神経（下腹神経、T10〜L2）が優位となり、排尿筋（膀胱平滑筋）はβ3受容体を介して弛緩し、膀胱頸部・内尿道括約筋はα1受容体を介して収縮する。さらに体性神経である陰部神経（S2〜S4）が外尿道括約筋（横紋筋）を収縮させ、尿の漏れを防ぐ。 ・排尿期：橋排尿中枢からの指令により、副交感神経（骨盤神経、S2〜S4）が興奮し、アセチルコリンがムスカリン受容体（主にM3）に作用して排尿筋が収縮する。同時に交感神経と陰部神経の活動が抑えられ、内・外尿道括約筋が弛緩して尿が排出される。 この「蓄尿＝交感神経、排尿＝副交感神経」という基本を押さえていれば正解を選べる。そのほか、膀胱は伸展しても内圧がほとんど上がらない（コンプライアンスが高い）臓器であること、尿管が膀胱壁を斜めに貫いて逆流を防いでいることも、膀胱生理の重要な基礎事項である。

下部尿路の神経支配

・交感神経：下腹神経（T10〜L2）。蓄尿に働く。排尿筋弛緩（β3受容体）、膀胱頸部・内尿道括約筋収縮（α1受容体）。 ・副交感神経：骨盤神経（S2〜S4）。排尿に働く。排尿筋収縮（M3受容体）。 ・体性神経：陰部神経（S2〜S4、Onuf核）。外尿道括約筋（随意筋）を収縮。 ・中枢：橋排尿中枢が蓄尿と排尿の切り替えを行い、大脳（前頭葉）がこれを抑制的に制御する。

関連する薬物

・過活動膀胱：抗コリン薬（ムスカリン受容体拮抗薬）、β3作動薬（ミラベグロン、ビベグロン）。 ・前立腺肥大症の排尿障害：α1遮断薬（タムスロシン、シロドシンなど）、PDE5阻害薬、5α還元酵素阻害薬。 ・低活動膀胱：コリン作動薬（ベタネコール）、コリンエステラーゼ阻害薬（ジスチグミン）。

膀胱尿管逆流（VUR）

壁内尿管の長さが不十分であったり走行が垂直に近かったりすると、逆流防止の弁機構が働かず、尿が膀胱から尿管・腎盂へ逆流する。小児の反復性尿路感染症や腎瘢痕（逆流性腎症）の原因となり、排尿時膀胱尿道造影（VCUG）で診断する。

移行上皮（尿路上皮）

腎杯・腎盂・尿管・膀胱・尿道近位部を覆う。尿路上皮癌は多発・再発しやすい（field change）。