歩くと痛み、休むと治る―閉塞性動脈硬化症の症状は「虚血」ですべて説明できる

閉塞性動脈硬化症（arteriosclerosis obliterans：ASO）は、動脈硬化によって主に下肢の動脈が狭窄・閉塞し、その末梢が虚血に陥る疾患である。現在は末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）の代表として扱われることが多い。 間欠性跛行とは、一定の距離を歩くと下肢（主にふくらはぎ）に痛みやだるさが出て歩けなくなり、少し立ち止まって休むと再び歩けるようになる症状である。ASOでは、安静時には狭窄した動脈からの血流でなんとか足りていても、歩行で筋肉の酸素需要が増えると供給が追いつかなくなり、筋や末梢神経が一時的な虚血状態になる。これが血管性間欠性跛行の本態である。 したがって、ASOでみられる症候は「虚血による組織の機能障害」として理解できる。筋が虚血になれば痛みや脱力（筋力低下）が生じ、末梢神経が虚血になればしびれなどの感覚障害が生じ、皮膚血流が落ちれば冷感や皮膚の蒼白が生じる。一方、腱反射の亢進は、脳や脊髄などの上位運動ニューロンが障害されたときにみられる徴候であり、下肢の末梢動脈の虚血という病態からは説明できない。この「病態から説明できるかどうか」という視点で各選択肢を検討すればよい。

Fontaine分類（ASOの重症度分類）

Ⅰ度：冷感、しびれ、皮膚色調の変化（蒼白） Ⅱ度：間欠性跛行 Ⅲ度：安静時疼痛 Ⅳ度：潰瘍・壊疽 Ⅲ度以上は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI、かつての重症下肢虚血：CLI）に相当し、下肢切断のリスクが高い。

血管性間欠性跛行と神経性間欠性跛行の鑑別

血管性（ASOなど）：休息は立ち止まるだけで回復する。姿勢の影響を受けない。足背動脈などの拍動が減弱・消失する。足関節上腕血圧比（ankle-brachial index：ABI）が低下する（0.90以下で異常）。 神経性（腰部脊柱管狭窄症など）：前かがみや座位で休むと回復し、立ったままでは回復しにくい。自転車こぎのような前屈姿勢の運動は可能なことが多い。足背動脈の拍動は保たれる。しびれなどの感覚障害や腱反射低下など、神経根・馬尾の症状を伴う。

ASOの背景と全身管理

ASOは50歳以上の男性に多く、喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病などの動脈硬化危険因子を背景に発症する。下肢病変は腹部大動脈末梢から腸骨動脈、浅大腿動脈に好発する。全身の動脈硬化の一部分症として生じるため、冠動脈疾患や脳血管疾患を高率に合併し、生命予後はこれらの心血管イベントに大きく左右される。下肢だけでなく全身の血管病変の評価と危険因子の管理（禁煙、抗血小板薬、スタチンなど）が重要である。