帝王切開翌朝、初めて歩いた直後の息苦しさ―肺血栓塞栓症を疑ったら「まず何を測るか」

所見の整理

24歳の初産婦。切迫早産のため入院していた（長期の安静臥床）。妊娠35週0日に臍帯脱出で緊急帝王切開となり、その翌朝、術後初めて歩いた直後に、呼吸困難、胸痛、気分不良が突然出現した。

診断へのプロセス

本例には深部静脈血栓症（DVT）の危険因子が重なっている。 ・妊娠・産褥：エストロゲンの影響で凝固因子が増え、線溶が抑えられて血液が固まりやすくなる。増大した子宮が下大静脈や腸骨静脈を圧迫し、下肢の静脈血がうっ滞する。 ・切迫早産による長期安静臥床：下肢の筋ポンプが働かず静脈血がうっ滞する。 ・帝王切開（とくに緊急手術）：手術侵襲による凝固亢進と血管内皮障害が加わる。帝王切開は経腟分娩より静脈血栓塞栓症のリスクが高い。 これらはVirchowの三徴（血流のうっ滞、血管内皮の障害、血液凝固能の亢進）にそのまま当てはまる。臥床中に下肢や骨盤の静脈にできた血栓が、術後初めての歩行（離床）をきっかけにはがれ、肺動脈に詰まったと考えるのが最も自然である。離床・初回歩行、排便・排尿直後の突然の呼吸困難・胸痛は、急性肺血栓塞栓症（PTE）の典型的な発症状況である。鑑別としては羊水塞栓症（主に分娩中から分娩直後に発症）、周産期心筋症、気胸、急性冠症候群などが挙がるが、発症のタイミングと状況からPTEを最も強く疑う。

設問の考え方

急性PTEは、血栓の大きさによってはショックや心停止に至る救急疾患である。疑った時点でまず行うべきことは、確定診断のための画像検査よりも、呼吸・循環の状態を把握して重症度を評価し、酸素投与などの初期治療を始めることである。PTEでは、血流が途絶えた領域と換気されている領域の不均衡（換気血流比不均等）などにより低酸素血症が生じ、呼吸困難による過換気のためPaCO2は低下する（低酸素血症＋低二酸化炭素血症、呼吸性アルカローシス）。動脈血ガス分析はこの状態をすぐに数値で示し、酸素療法の必要性や重症度の判断に直結する。したがって、初期検査として最も適切なのは動脈血ガス分析である。実際の臨床では、これと並行してパルスオキシメータによるSpO2測定、血圧・心拍数の確認、心電図、胸部エックス線、心エコーを速やかに行い、そのうえで造影CTなどの確定診断に進む。

急性肺血栓塞栓症（PTE）の概要

・主に下肢や骨盤内の深部静脈にできた血栓が遊離し、肺動脈を閉塞する疾患である。DVTとPTEは一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE）と総称される。 ・危険因子（Virchowの三徴）：血流のうっ滞（長期臥床、長時間の座位、肥満、妊娠）、血管内皮の障害（手術、外傷、カテーテル）、凝固能の亢進（妊娠・産褥、悪性腫瘍、エストロゲン製剤、アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏症、抗リン脂質抗体症候群）。 ・典型的な発症状況：術後や安静臥床後の初回歩行、排便・排尿時など。

症状・所見

・突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、ショック。 ・動脈血ガス：低酸素血症、低二酸化炭素血症、A-aDO2開大。 ・心電図：洞性頻脈が最も多い。右心負荷所見として、右脚ブロック、V1〜V3の陰性T波、SⅠQⅢTⅢパターンなどがみられることがある。 ・胸部エックス線：正常のことが多い。肺動脈中枢部の拡張、末梢の血管影の減少（Westermarck徴候）、胸膜側に基底をもつ楔状影（Hampton's hump）がみられることがある。 ・心エコー：右室拡大、心室中隔の扁平化、三尖弁逆流による推定肺動脈圧上昇など。

診断の流れ

1. 疑った時点で、SpO2・動脈血ガス分析、血圧・心拍数、心電図、胸部エックス線、心エコーにより重症度を評価し、酸素投与と静脈路確保を行う。 2. 臨床的確率（Wellsスコアなど）とDダイマーで検査前確率を評価する（妊娠・術後では特異度が低い点に注意）。 3. 確定診断は造影CT（肺動脈CT血管造影）が中心。造影剤が使えない場合は肺換気血流シンチグラフィを用いる。塞栓源の検索として下肢静脈超音波検査を行う。

治療

・酸素投与、循環管理。 ・抗凝固療法（未分画ヘパリン、その後ワルファリンまたは直接経口抗凝固薬）が基本。妊娠中はヘパリンを用い、ワルファリンは催奇形性のため使用しない。 ・ショックを伴う重症例では血栓溶解療法（モンテプラーゼ）、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、経皮的心肺補助（PCPS）を考慮する。 ・抗凝固療法が行えない場合などには下大静脈フィルターを考慮する。

予防（産科・周術期）

・早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、リスクに応じた抗凝固薬（低用量未分画ヘパリン、低分子量ヘパリンなど）による予防が行われる。