大動脈瘤は「周りを押す」―解剖でわかる胸部大動脈瘤の合併症

所見の整理

・64歳男性、胸部違和感：心臓・大血管・肺・縦隔の疾患を幅広く考える必要がある非特異的な症状である。 ・長年放置された高血圧、来院時血圧220/110 mmHg：著しくコントロール不良の高血圧であり、動脈硬化の進行や大動脈瘤・大動脈解離の危険因子となる。 ・胸部エックス線写真（正面像）：左上縦隔、大動脈弓部から下行大動脈起始部にかけて、辺縁が滑らかな大きな腫瘤状陰影が左肺野へ突出している。大動脈の走行に連続する陰影であり、大動脈の瘤状拡大を示唆する。

診断に至る流れ

高齢男性・高血圧という背景と、大動脈に連続する縦隔陰影の突出から、胸部大動脈瘤（弓部〜下行大動脈）が最も考えやすい。正面像だけでは縦隔腫瘍などとの区別が完全ではないため、実際には側面像や造影CTで大動脈との連続性、瘤径、壁在血栓、解離の有無を確認する。著しい高血圧は瘤の拡大・破裂を促す因子であり、降圧が急務である。

設問の考え方

胸部大動脈瘤の合併症は、(1)瘤が周囲臓器を圧迫することによる症状と、(2)瘤の破裂・穿破によるものに分けて整理する。弓部〜下行大動脈の周囲には、左反回神経、気管・左主気管支、食道、肺、上大静脈などが存在する。これらの解剖学的関係から説明できない症状を選べばよい。

胸部大動脈瘤の概要

大動脈の一部が正常径の1.5倍以上に拡大した状態を大動脈瘤という。胸部大動脈の正常径はおおむね3 cm前後であり、4.5 cm程度以上を瘤とみなすことが多い。原因の大部分は動脈硬化で、高血圧、喫煙、脂質異常症、高齢、男性が危険因子である。そのほかMarfan症候群などの結合組織疾患、大動脈炎、感染（感染性動脈瘤）、外傷などが原因となる。

症状

多くは無症状で、健診の胸部エックス線写真やCTで偶然見つかる。症状が出る場合は周囲臓器の圧迫によるものが多い。 ・左反回神経圧迫 → 嗄声 ・食道圧迫 → 嚥下困難 ・気管・気管支圧迫 → 咳嗽、喘鳴、呼吸困難 ・上大静脈圧迫（上行・弓部の瘤）→ 上大静脈症候群（顔面・上肢の浮腫） ・交感神経幹圧迫 → Horner症候群（眼瞼下垂、縮瞳、発汗低下） ・破裂・穿破 → 胸痛・背部痛、ショック、喀血（気道穿破）、吐血（食道穿破）、突然死

検査

胸部エックス線写真では縦隔陰影の拡大や大動脈弓の突出がみられる。確定診断と治療方針の決定には造影CTが最も有用で、瘤の最大径、範囲、分枝血管との関係、壁在血栓、解離の有無を評価する。

治療

・内科的治療：降圧（β遮断薬などを含む）、禁煙、定期的な画像による経過観察。 ・侵襲的治療：瘤径がおおむね5.5〜6 cm以上、半年で5 mm以上などの急速な拡大、有症状（圧迫症状や疼痛）、嚢状瘤などは破裂予防の手術適応となる。人工血管置換術、またはステントグラフト内挿術（TEVAR：thoracic endovascular aortic repair）を行う。