胎嚢だけ見えて胎芽が見えない―「まだ見えないだけ」かもしれない妊娠初期の説明術

所見の整理

28歳の女性が無月経を主訴に受診した。最終月経は平成21年（2009年）12月18日開始で、受診日は2月5日である。最終月経開始日から数えると49日目にあたり、最終月経開始日を妊娠0週0日とする通常の計算では妊娠7週0日となる。 ただし、この計算は月経周期28日（月経開始から約14日目に排卵）を前提としている。本症例の月経周期は30〜35日型であり、排卵は月経開始から16〜21日目ごろと推定されるため、実際の妊娠週数は計算上より2〜7日ほど若い可能性がある（おおよそ妊娠6週前後）。さらに、その周期だけ排卵が遅れていれば、もっと若い週数であることもありうる。

超音波所見の解釈

経腟超音波検査では、胎嚢（GS：gestational sac）は妊娠4週後半〜5週ごろから、胎芽は5週後半〜6週ごろから、胎児心拍は6週後半〜7週ごろまでに確認できるのが一般的である。本症例では子宮内に胎嚢があるので子宮外妊娠は否定的であり、子宮内妊娠は成立している。一方、胎芽はまだ見えていない。 この所見から考えられるのは次の2つである。 ・排卵・受精が遅れたために実際の妊娠週数が若く、まだ胎芽が見えていないだけの正常妊娠 ・胎芽が発育しない、あるいは発育が停止した稽留流産（枯死卵を含む）

設問の考え方

現時点ではどちらとも確定できない。月経周期が不規則な女性で1回の超音波検査だけで流産と診断すると、正常妊娠を誤って流産と判断し、子宮内容除去術を行ってしまう危険がある。したがって、流産の可能性があることを説明しつつ、症状に注意させ、1〜2週間の間隔をおいて再検査し、胎芽・胎児心拍の出現や胎嚢の発育を確認するのが適切な対応である。出血も腹痛もない現段階で入院や絶対安静を指示する根拠はない。

妊娠週数の数え方

妊娠週数は最終月経開始日を0週0日として数える。月経周期28日の女性では、排卵・受精は妊娠2週0日ごろにあたる。月経周期がこれより長い女性では排卵が遅れるため、最終月経から計算した週数は実際より進んで見える。そのため妊娠初期に超音波で胎児の大きさを測り、予定日を修正する。分娩予定日は妊娠40週0日であり、ネーゲレ概算法（最終月経の月に9を加えるか3を引き、日に7を加える）でもおおよそ求められる。

妊娠初期の経腟超音波所見の目安

・胎嚢：妊娠4週後半〜5週ごろから確認できる ・卵黄嚢：妊娠5週ごろから確認できる ・胎芽：妊娠5週後半〜6週ごろから確認できる ・胎児心拍：妊娠6週後半〜7週ごろまでに確認できる 血中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）がおおむね1,000〜2,000 IU/L以上になると、経腟超音波検査で子宮内の胎嚢が見えるようになる。hCGが十分に高いのに子宮内に胎嚢がみられない場合は、異所性妊娠（子宮外妊娠）を疑う。

流産の分類

流産とは妊娠22週未満の妊娠の終結をいい、妊娠12週未満の早期流産が大部分を占める。早期流産の主な原因は胎芽・胎児の染色体異常である。 ・切迫流産：性器出血などがあるが、胎児は生存し子宮口は閉じている。流産に至らず妊娠が継続しうる状態 ・進行流産：子宮口が開大し、流産が進行している状態 ・完全流産／不全流産：子宮内容が完全に排出されたもの／一部が子宮内に残っているもの ・稽留流産：胎芽・胎児が子宮内で死亡しているが、出血や腹痛などの症状がなく子宮内にとどまっている状態。胎芽が形成されない枯死卵も含む

稽留流産の診断

稽留流産は1回の検査で診断するのではなく、時間をおいた複数回の超音波検査で診断する。胎嚢が十分に大きいのに胎芽が見えない、前回検査で胎嚢を確認してから一定期間後も胎芽・心拍が出現しない、一度確認された心拍が消失した、などの所見を根拠とする。月経周期が不順な女性では特に、週数の推定誤差を考慮して慎重に判断する。