点滴が入らない心停止―アドレナリンはどこから入れる？蘇生中の薬剤投与経路

状況の整理

60歳代の男性が外傷のない状態で倒れており、救急隊到着時にはすでに心肺停止であった。バッグバルブマスクによる換気と胸骨圧迫を続けながら搬送され、救急外来で気管挿管が行われた。腹部膨満（バッグバルブマスク換気で胃に空気が入ったためと考えられる）に対して胃管も挿入されたが、末梢静脈路は確保できていない。心電図は心静止である。

設問の考え方

心静止と無脈性電気活動（PEA）は電気ショックの適応がない心停止であり、質の高い胸骨圧迫と換気を続けつつ、できるだけ早くアドレナリン（1 mg、3〜5分ごと）を投与する。問題は、薬剤投与の標準的な経路である静脈路が確保できていない点にある。 心肺蘇生中の薬剤投与経路の優先順位は、①静脈路（末梢静脈路が基本）、②骨髄路（骨髄針を脛骨近位部などに刺入する）であり、どちらも確保できないときに③気管内投与を考慮する、というのが基本的な考え方である。本問の選択肢には静脈路も骨髄路もなく、すでに気管挿管が完了しているため、気管チューブを通じた気管内投与が最も適切となる。 皮下注射・筋肉注射は心停止で末梢循環が途絶えているため薬が全身に届かず、胃管内投与は消化管からの吸収が期待できない。心腔内投与は合併症が多く、現在は行われない。

心停止のアルゴリズムの要点

心停止の心電図波形は、電気ショックの適応がある心室細動（VF）・無脈性心室頻拍（無脈性VT）と、適応がない心静止・無脈性電気活動（PEA）に分けられる。 ・VF／無脈性VT：直ちに電気ショックを行い、2分ごとに胸骨圧迫を中心とした心肺蘇生とリズムチェックを繰り返す。電気ショックが無効なときにアドレナリンを投与し、さらに抗不整脈薬（アミオダロン、リドカイン）を考慮する。 ・心静止／PEA：電気ショックは行わない。心肺蘇生を続けながらできるだけ早くアドレナリンを投与し、原因検索（低酸素、循環血液量減少、高／低カリウム血症、アシドーシス、低体温、緊張性気胸、心タンポナーデ、毒物・薬物、肺血栓塞栓症、冠動脈血栓症など）と治療を行う。 ・アドレナリンは成人で1回1 mgを静脈内（または骨髄内）投与し、3〜5分ごとに繰り返す。

薬剤投与経路の優先順位

①静脈路：末梢静脈路が第一選択。胸骨圧迫を中断せずに確保でき、投与後は生理食塩水20 mL程度で後押しし、腕を挙上して中心循環への到達を早める。 ②骨髄路：静脈路確保が困難なときに選択する。骨髄腔は虚脱しない静脈叢と交通しており、静脈路とほぼ同等の効果が期待できる。成人・小児ともに使用でき、脛骨近位部、上腕骨近位部などが穿刺部位となる。 ③気管内投与：静脈路・骨髄路とも確保できないときの代替手段。静脈内投与量の2〜2.5倍を希釈して投与する。吸収が不安定で効果が劣ると考えられているため、優先度は低い。

気管内投与が可能な薬剤

ナロキソン、アトロピン、バソプレシン、アドレナリン、リドカインの5剤が代表的で、頭文字をとって「NAVEL」と覚える。炭酸水素ナトリウムやカルシウム製剤などは気道粘膜を傷害するため気管内に投与してはならない。

バッグバルブマスク換気と胃膨満

マスク換気では、送気圧が高すぎたり気道確保が不十分だったりすると空気が食道から胃へ流入し、胃が膨満する。胃膨満は横隔膜を押し上げて換気を妨げ、嘔吐・誤嚥の原因ともなるため、気管挿管後に胃管を挿入して減圧する。