架空の入院で500万円―保険医登録取消の核心は「法の遵守」
第104回医師国家試験 C問題 第16問
国試問題にチャレンジ
新聞報道を以下に示す。 厚生労働省は平成19年2月2日，廃院されたA病院の元院長，B医師（49）の保険医登録を取り消した。同省によると，B医師は平成17年11月末までの約5年間に，実際には入院の必要がない腰痛や外傷で病院職員が入院したように偽るなどし，診療報酬計約500万円を不正に請求し，受給した。 処分にあたって最も問題とされたのはどれか。
- a.医師としての責務
- b.医師の社会的責任
- c.法の遵守
- d.情報開示
- e.患者の意向の尊重
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
存在しない入院を偽って診療報酬を請求・受給する行為は、健康保険法や療養担当規則に違反する不正請求であり、刑法の詐欺罪にも該当しうる犯罪行為です。保険医登録取消という処分の直接の根拠は法令違反であり、最も問題とされたのは「法の遵守」です。医師としての責務や社会的責任も損なわれますが、それらは倫理的評価であり、情報開示や患者の意向の尊重は本件とは関係しません。保険医登録取消（保険診療の資格）と、医道審議会を経る医師法上の免許取消・医業停止は別の制度である点も押さえておきましょう。公的な保険財源で成り立つ保険診療の仕組みと、正確な記録・請求の重要性を理解することは、医師として社会の信頼に応える基盤となります。
解答・解説
正解はcです
報道内容の整理
・B医師は、実際には入院の必要がない腰痛や外傷の病院職員を入院させたように偽った。つまり、存在しない診療（入院）を記録上つくり出している。 ・その架空の入院に基づいて、約5年間にわたり診療報酬計約500万円を請求し、受け取っている。 ・その結果、厚生労働省により保険医登録を取り消された。
何が問題か
診療報酬は、保険医療機関が行った保険診療の対価として、保険者（健康保険組合、市町村など）から支払われる公的な財源である。行っていない診療を偽って請求し金銭を受け取る行為は、診療報酬の不正請求・不正受給にあたり、健康保険法に基づく保険医療機関の指定取消や保険医登録取消の対象となるだけでなく、刑法の詐欺罪（第246条）にも該当しうる犯罪行為である。
設問への考え方
本件は医師の倫理や社会的信頼を損なう行為でもあるが、設問は処分にあたって「最も」問題とされた点を問うている。保険医登録取消という行政処分の直接の根拠は、健康保険法などの法令に違反して不正に診療報酬を得たことである。したがって、最も問題とされたのは法の遵守（コンプライアンス）の欠如である。
選択肢考察
- ×a. 医師としての責務
医師法第1条は、医師の任務を「医療及び保健指導を掌ることによつて公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保する」ことと定めている。不正請求はこうした医師の職業倫理にもとるが、本件の処分の中心は倫理上の問題ではなく、法令に違反して公的な保険財源から不正に金銭を得たという違法性にある。
- ×b. 医師の社会的責任
診療報酬の不正請求は、公的医療保険制度と医師全体への社会の信頼を失墜させる行為であり、社会的責任が問われることは確かである。しかし、保険医登録取消という処分の直接の根拠は法令違反であり、「最も」問題とされた点としては法の遵守が優先する。
- ○c. 法の遵守
架空の入院を記録して診療報酬を請求し受給することは、健康保険法や保険医療機関及び保険医療養担当規則（療養担当規則）に違反する不正請求であり、保険医登録取消の根拠となる。さらに、保険者を欺いて金銭を得ている点で刑法の詐欺罪にも該当しうる。処分の本質は、医師が法を守らなかったことにある。
- ×d. 情報開示
情報開示は、診療録（カルテ）などの診療情報を患者の求めに応じて提供することなどを指す。本件は患者への情報提供の有無が問題になった事例ではなく、報道内容からも情報開示に関する問題は読み取れない。
- ×e. 患者の意向の尊重
患者の意向の尊重は、インフォームド・コンセントや自己決定権に関わる概念である。本件は患者の意思に反した診療が問題となったのではなく、診療報酬の不正請求という請求行為の違法性が問題となっており、関係しない。
保険医療機関と保険医
・保険診療を行うには、医療機関は厚生労働大臣から保険医療機関の指定を、医師は保険医の登録を受ける必要がある（二重指定制）。 ・保険医療機関・保険医は、保険医療機関及び保険医療養担当規則（療養担当規則）に従って診療と請求を行わなければならない。
不正請求に対する措置
・行政上の措置：地方厚生局による指導・監査を経て、保険医療機関の指定取消や保険医登録取消が行われる。取消を受けると、原則として5年間は再指定・再登録が受けられない。不正に受け取った診療報酬の返還も求められる。 ・刑事上の責任：保険者を欺いて診療報酬を受け取る行為は刑法の詐欺罪（第246条、10年以下の拘禁刑。2025年6月の刑法改正前は懲役）にあたりうる。虚偽の診断書等を作成していれば、虚偽診断書等作成罪に問われる可能性もある。 ・医師免許に関する処分：罰金以上の刑に処せられた場合や医師としての品位を損する行為があった場合には、医道審議会の意見を聴いて、医師法に基づき戒告、3年以内の医業停止、免許取消の処分が行われることがある。保険医登録の取消は保険診療ができなくなる処分であり、医師免許そのものの取消とは別の制度である。
医師法と不正請求
医師法は医師の資格や業務を定める法律であり、診療報酬の請求方法そのものは規定していない。不正請求の直接の規制は健康保険法や療養担当規則、刑法などによる。
POINT
・診療報酬の不正請求（架空・水増し請求）は法令違反であり、詐欺罪にもなりうる犯罪行為である。 ・保険医登録取消の直接の根拠は法令違反であり、最も問題となるのは「法の遵守」である。 ・保険医登録取消（保険診療の資格）と医師免許の取消（医師法、医道審議会）は別の処分である。