注入前に気づいた誤接続―「何も起きなかった」をどう扱うかが医療安全の分かれ道

状況の整理

・患者はくも膜下出血による意識障害でICUに入院中であり、自ら異常を訴えることができない。 ・看護師が静脈ラインから投与すべき薬剤のシリンジを、誤って経鼻胃管に接続した。 ・誤りにすぐ気付き、薬剤を注入する前にシリンジを取り外している。つまり、誤った医療行為は患者に実施されておらず、実害は生じていない。

本事例の位置づけ

誤った医療行為が患者に実施される前に発見された事例、または実施されたが患者に傷害が生じなかった事例は「インシデント（ヒヤリ・ハット）」と呼ばれ、患者に傷害が生じた「医療事故（アクシデント）」とは区別される。本事例は前者の典型である。 もし注入していれば、静脈投与を前提とした薬剤が胃内に入り、胃粘膜への影響が生じうるほか、本来期待された降圧・鎮静などの効果が得られない。さらに医療者は「静脈投与した」と思い込んだままバイタルサインや神経所見を解釈するため、再出血予防のための血圧管理などを誤る危険もあった。逆方向の誤接続（経腸栄養剤などを静脈ラインに注入する）であれば、致死的となりうる。

設問への考え方

実害がなかったからといって放置すると、同じ種類のエラーが繰り返され、いずれ重大な事故につながりうる。インシデントを報告・集計し、原因（器具の形状、作業手順、確認方法、勤務環境など）を分析して対策を講じることが、医療安全の基本である。したがって、適切な対応はインシデントとして報告することである。

インシデントと医療事故

・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤った医療行為などが患者に実施される前に発見された事例、または実施されたが患者に傷害が生じなかった事例。 ・医療事故（アクシデント）：医療に関わる場所で、医療の全過程において発生した人身事故。患者に何らかの傷害が生じたもの。医療者側の過失の有無は問わない。 ・医療過誤：医療事故のうち、医療者側の過失によるもの。

影響度による分類の例

多くの医療機関では、患者への影響の程度によってレベル分類し報告する。例えば「エラーがあったが患者には実施されなかった」ものは最も軽いレベル（レベル0）とされ、本事例がこれにあたる。

インシデント報告の意義

・Heinrich（ハインリッヒ）の法則：1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故、300件の無傷の事例（ヒヤリ・ハット）があるとする経験則。軽微な事例を把握して対策することが、重大事故の予防につながる。 ・報告は個人の責任追及ではなく、システムの改善を目的とする。報告者が不利益を受けない仕組み（非懲罰的な報告制度）が重要である。 ・医療法により、病院などには医療安全管理体制（指針の整備、委員会の開催、職員研修、事故等の報告体制など）の整備が義務づけられている。

チューブ・ラインの誤接続対策

経腸栄養ラインと静脈ラインの誤接続は国内外で重大事故の原因となってきた。対策として、経腸栄養用の器具に静脈用とは接続できない形状のコネクタ（国際規格ISO 80369-3に準拠したもの）が導入されている。