正常な糸球体に光る一本の線―患者血清が暴くGoodpasture症候群の正体

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  感染病原体が糸球体に沈着

   抗GBM抗体病は自己免疫疾患であり、病原体そのものが糸球体に沈着して起こる病態ではない。上気道感染や喫煙・有機溶剤吸入などが発症の引き金になりうるとされるが、それらは肺胞基底膜を傷つけて隠れていた抗原を露出させる誘因と考えられており、病原体の沈着が腎障害の本体ではない。また本問の検査は正常糸球体に患者血清を反応させたものであり、正常組織に病原体は存在しないので、陽性所見は病原体では説明できない。

2. ×b.  血清中の免疫複合体が糸球体に沈着

   流血中で形成された抗原抗体複合体が糸球体に沈着するのはⅢ型（免疫複合体型）アレルギーの機序で、ループス腎炎、IgA腎症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、クリオグロブリン血症性腎炎などが該当する。これらでは蛍光抗体法でIgGや補体が顆粒状（granular pattern）に染まり、線状にはならない。さらに本問のように正常糸球体に患者血清を反応させる検査では、患者の腎に沈着した免疫複合体は評価できず、正常糸球体に抗体が線状に結合したという所見はⅢ型では説明できない。

3. ×c.  破壊された肺の成分が糸球体に沈着

   肺胞基底膜と糸球体基底膜は共通の抗原（Ⅳ型コラーゲンα3鎖）をもつため、同じ抗GBM抗体が両方を攻撃し、肺胞出血と腎炎が同時に起こる。肺病変と腎病変は並列の関係であり、肺から遊離した組織成分が腎へ運ばれて沈着するわけではない。蛍光写真で検出されているのも患者のIgG（抗体）であり、肺の組織成分ではない。

4. ○d.  血清中の抗体が糸球体構成成分に結合

   患者血清を加えた正常糸球体の基底膜にIgGが線状に結合していることは、血清中にGBMの固有成分（Ⅳ型コラーゲンα3鎖NC1ドメイン）に対する自己抗体、すなわち抗GBM抗体が存在することを直接示す。この抗体が基底膜に結合すると補体が活性化され、好中球・マクロファージが集まって毛細血管壁が破綻し、半月体形成性（壊死性）糸球体腎炎が生じる。同じ機序で肺胞基底膜も傷害され肺胞出血が起こる。自己抗体が組織の固有抗原に結合して障害を起こすⅡ型アレルギーの病態であり、本症例に合致する。

5. ×e.  糸球体に沈着した流血抗原に血清中の抗体が結合

   血中の抗原がまず糸球体に捕捉（planted antigen）され、そこへ抗体が結合して局所で免疫複合体が形成される機序（in situ免疫複合体形成）を述べている。この場合、抗原は外から来たものであり、蛍光抗体法では通常顆粒状に染まる。本症例では抗原は外来物ではなく基底膜の構成成分そのものであり、何も沈着していない正常糸球体にも抗体が結合している点から、この機序は否定される。