硬く腫れた子宮と強い月経痛―MRIの「境界」が分ける子宮腺筋症と子宮筋腫

所見の整理

・35歳、3回経妊2回経産の女性。性成熟期で経産婦であり、子宮腺筋症の好発背景（30〜40歳代、経産婦）に一致する。 ・主訴は月経痛（月経困難症）と過多月経である。 ・内診で子宮は硬く、手拳大に腫大している。付属器（卵巣・卵管）は触知せず、卵巣の腫大はない。 ・CA125 150 U/mLと上昇している。CA125は子宮内膜症・子宮腺筋症で上昇しやすい腫瘍マーカーである（卵巣癌でも上昇するが、特異性は高くない）。 ・骨盤部MRIのT2強調矢状断像：子宮体部が全体に大きく腫大し、筋層（主に後壁側）が広く厚くなっている。肥厚した筋層は低信号で、その中に点状〜小さな嚢胞状の高信号域が散在している。低信号域と正常筋層との境界ははっきりせず、偽被膜のような明瞭な境界をもつ結節（腫瘤）としては見えない。子宮内膜は圧排されているが、内膜自体が不整に厚くなる所見はない。

診断へのプロセス

月経痛・過多月経と子宮腫大をきたす代表的疾患は子宮筋腫と子宮腺筋症である。両者は症状が似るため、画像で見分けることが重要となる。 子宮筋腫はT2強調像で境界明瞭な類円形の低信号結節として描出され、周囲の筋層との間に明瞭な境界がある。これに対し子宮腺筋症は、筋層内に子宮内膜組織が入り込み、周囲の平滑筋が反応性に増生するため、境界不明瞭でびまん性の低信号域として筋層が肥厚し、その中に異所性内膜や小出血巣を反映する点状の高信号がみられる。本例の画像はこの特徴に合致する。 さらに、子宮が硬く腫大していること、CA125が高値であること、月経痛が強いことも子宮腺筋症を支持する（子宮筋腫でも月経痛や過多月経は起こるが、月経痛の程度は腺筋症で強く、CA125は腺筋症でより上昇しやすい）。 子宮内膜そのものに厚みや不整な腫瘤がないため、子宮体癌や子宮内膜増殖症は考えにくい。以上から子宮腺筋症と診断する。

子宮腺筋症と子宮筋腫の比較

・本態：腺筋症は筋層内の異所性子宮内膜と筋層の反応性肥厚、筋腫は平滑筋由来の良性腫瘍。 ・好発：腺筋症は30〜40歳代の経産婦、筋腫は30〜40歳代（未産婦にも多い）。 ・症状：どちらも過多月経・月経痛・貧血を起こすが、月経痛は腺筋症で強く、進行性であることが多い。不妊の原因ともなる。 ・内診：腺筋症は子宮が均等に（びまん性に）腫大して硬い。筋腫は表面が凹凸不整な結節状の腫大を示すことが多い。 ・MRI（T2強調像）：腺筋症は境界不明瞭な低信号域による筋層の肥厚と点状高信号、筋腫は境界明瞭な類円形の低信号結節。 ・CA125：腺筋症で上昇しやすく、筋腫では通常正常〜軽度上昇。 ・核出術：筋腫は境界明瞭なため核出しやすいが、腺筋症は境界がないため病巣のみの切除が難しい。

子宮腺筋症の治療

・薬物療法：鎮痛薬（NSAIDs）、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、黄体ホルモン製剤（ジエノゲスト）、レボノルゲストレル放出子宮内システム、GnRHアゴニスト・アンタゴニスト（偽閉経療法、長期使用で骨量減少に注意）など。 ・手術療法：挙児希望がなければ子宮全摘術が根治的である。挙児希望があれば病巣切除術（腺筋症核出術）が行われることもある。 ・閉経後はエストロゲン低下により症状が軽快する。

CA125が上昇する主な状態

卵巣癌（特に漿液性癌）、子宮内膜症・子宮腺筋症、骨盤内炎症、月経中、妊娠初期、腹膜炎や胸腹水の貯留など。