「増える」か「減る」か―月経量の向きで見抜く過多月経の原因

過多月経とは

過多月経は、1回の月経での出血量が異常に多い状態をいう（目安として140 mL以上）。臨床的には、レバー状の凝血塊が出る、夜用ナプキンでも頻回に交換が必要、といった訴えや、鉄欠乏性貧血の存在から疑われる。

原因の考え方

過多月経の原因は大きく二つに分けて考えるとよい。 1. 器質性：子宮そのものに病変があり、子宮内膜の面積が広がる、子宮筋の収縮による止血がうまくいかない、などの理由で出血量が増える。子宮筋腫（特に粘膜下筋腫）、子宮腺筋症、子宮内膜ポリープ、子宮内膜増殖症、子宮体癌など。 2. 機能性・全身性：無排卵周期で黄体ホルモンの作用を受けない内膜が厚くなり破綻出血を起こすもの、出血性素因（von Willebrand病、血小板減少）、抗凝固薬の使用、子宮内避妊具（銅付加IUDなど）など。 一方、本問の他の選択肢は、子宮内膜そのものが失われる（子宮腔癒着症）、あるいは視床下部・下垂体・卵巣系の機能が抑制され月経が来にくくなる（Sheehan症候群、多嚢胞性卵巣症候群、高プロラクチン血症）病態であり、典型的には月経が少なくなる・来なくなる方向の異常をきたす。月経量が「増える」病態か「減る・なくなる」病態かを見分けることが本問の要点である。

月経の量・周期に関する用語

・過多月経：出血量が異常に多いもの（140 mL以上が目安）。 ・過少月経：出血量が異常に少ないもの（20 mL未満が目安）。 ・正常周期は25〜38日、出血持続は3〜7日。周期が39日以上〜3か月未満で稀発月経、24日以内で頻発月経、出血が8日以上続くものを過長月経という。

過多月経の主な原因

・子宮筋腫：特に粘膜下筋腫で出血が多い。 ・子宮腺筋症：過多月経と強い月経痛。子宮はびまん性に腫大する。 ・子宮内膜ポリープ、子宮内膜増殖症、子宮体癌。 ・出血性素因：von Willebrand病、特発性血小板減少性紫斑病、抗凝固療法など。思春期の過多月経では出血性素因の検索が重要である。 ・無排卵周期による機能性出血。

子宮腺筋症の要点

・子宮内膜症の類縁疾患で、エストロゲン依存性に増悪する。 ・MRIのT2強調画像で、筋層内に境界不明瞭な低信号域と、その中の点状高信号（異所性内膜腺の出血や拡張腺管）を認める。境界明瞭な子宮筋腫との鑑別に有用である。 ・治療は鎮痛薬、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、ジエノゲスト、GnRHアゴニスト・アンタゴニスト、レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）、手術（子宮全摘術など）。

無月経の分類（参考）

・第1度無月経：ゲスターゲン（黄体ホルモン）投与で消退出血あり。エストロゲンはある程度保たれている（多嚢胞性卵巣症候群、軽症の視床下部性など）。 ・第2度無月経：ゲスターゲンでは出血せず、エストロゲン・ゲスターゲン併用で出血する。エストロゲン分泌が高度に低下している（Sheehan症候群など）。 ・子宮性無月経：いずれの投与でも出血しない（子宮腔癒着症など）。