境界がぼやける子宮の腫れ―MRIが見分ける子宮腺筋症と子宮筋腫

所見の整理

・33歳、1妊0産の性成熟期女性。月経周期は28日型で整、持続7日間。 ・2年前から市販鎮痛薬を要する月経痛（月経困難症）があり、4か月前から月経血量の増加（過多月経）と月経時以外にも続く下腹部鈍痛が加わった。症状が年単位で進行している。 ・3年前に流産後の子宮内容除去術の既往がある。 ・バイタルサインは安定している。 ・内診：子宮は約10cm大に腫大（正常の子宮体部は長さ7cm前後で、鶏卵大程度）。両側付属器は触知せず、Douglas窩の硬結もない。 ・血液：Hb 9.4g/dL、Ht 32％の貧血。血小板25万と正常で、出血傾向による過多月経は考えにくい。AST・ALTも正常で肝障害による凝固因子低下もない。LDは基準範囲内。 ・CA125 106U/mLと上昇。 ・骨盤部MRI T2強調矢状断像：子宮体部の後壁筋層がびまん性に肥厚し、そのため子宮内腔は前方へ偏位している。肥厚した筋層は低信号を基調とし、その内部に小さな点状の高信号が散在する。肥厚部と正常筋層との境界は不明瞭で、被膜をもつ境界明瞭な結節（筋腫核）としては描出されていない。

診断へのプロセス

1. 性成熟期女性の進行性の月経困難症＋過多月経＋子宮腫大は、器質性月経困難症をきたす子宮疾患、すなわち子宮筋腫と子宮腺筋症をまず考える組み合わせである。月経周期は整で、妊娠関連の痛み（流産・異所性妊娠）は考えにくい。 2. 付属器腫大やDouglas窩の硬結がないことから、卵巣チョコレート嚢胞や深部子宮内膜症の合併を示す所見はなく、病変の主座は子宮そのものにあると考えられる。 3. 貧血は血小板数・肝機能が正常であることから凝固異常ではなく、過多月経による鉄欠乏性貧血と考えるのが自然である。 4. CA125上昇は子宮内膜症・子宮腺筋症で比較的よくみられる（子宮筋腫でも軽度上昇はありうるが、100U/mLを超えるような上昇は腺筋症・内膜症をより示唆する）。ただし特異的なマーカーではない。 5. 決め手はMRIである。T2強調像で、筋層内に境界不明瞭なびまん性の低信号域が広がり、その中に異所性内膜腺管・小出血巣を反映した点状高信号が散在する所見は子宮腺筋症に特徴的である。子宮筋腫なら境界明瞭で円形〜類円形の低信号腫瘤として描出され、周囲の筋層を圧排する。 以上より子宮腺筋症と診断する。

子宮腺筋症の概要

・定義：子宮内膜類似組織が筋層内に存在し、周囲の平滑筋の肥大・増生を伴う疾患。エストロゲン依存性で、閉経後には症状が軽快・病変が縮小する。 ・好発：30〜40歳代、経産婦に多い。子宮内膜症や子宮筋腫との合併が多い。帝王切開や掻爬術など子宮内膜と筋層の境界を傷つける操作が発生に関与すると考えられている。 ・症状：進行性の月経困難症（最も多い）、過多月経・貧血、慢性骨盤痛、性交痛、不妊・流産。 ・内診：子宮はびまん性に腫大し、硬く圧痛を伴うことがあるが、筋腫のような結節状の凹凸は少ない。 ・検査：経腟超音波で筋層の非対称性肥厚、境界不明瞭な病変、筋層内小嚢胞。MRI T2強調像では、内膜直下の低信号帯であるjunctional zone（筋層内層）の肥厚（一般に12mm以上で強く示唆）、境界不明瞭な低信号域、内部の点状高信号（異所性内膜腺管や出血）が特徴。CA125は上昇することがあるが特異性は低く、経過観察の参考に用いる。 ・治療：鎮痛薬（NSAIDs）、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、黄体ホルモン療法（ジエノゲスト、レボノルゲストレル放出子宮内システム〈LNG-IUS〉）、GnRHアゴニスト・アンタゴニストなど。挙児希望がなければ子宮全摘術が根治的治療となる。挙児希望例では病巣切除術が検討されることもある。

子宮筋腫と子宮腺筋症の比較

・本態：筋腫は平滑筋由来の良性腫瘍（偽被膜あり）／腺筋症は筋層内の異所性内膜とそれに伴う筋層肥大。 ・内診：筋腫は硬い結節状・凹凸不整な腫大／腺筋症はびまん性の均一な腫大。 ・MRI T2強調像：筋腫は境界明瞭な類円形の低信号腫瘤／腺筋症は境界不明瞭な低信号域で、内部に点状高信号。 ・CA125：筋腫では正常〜軽度上昇／腺筋症ではしばしば上昇。

補足：子宮内操作の既往と関連病態

掻爬術の既往は子宮腺筋症のリスク因子とされる一方、子宮腔内癒着症（Asherman症候群）の原因にもなる。Asherman症候群では内膜の損傷・癒着により過少月経・無月経や不妊をきたすため、本例の過多月経・子宮腫大とは逆の臨床像である。