胎児に異常があっても「まず止める」―妊娠27週の切迫早産で優先すべき一手

所見の整理

・妊娠27週、腹痛を主訴に来院 ・子宮収縮が3分おきに規則的にみられる ・内診で子宮口2 cm開大 ・出血なし、破水なし（未破水） ・胎児: 羊水過多症、胎児発育遅延（FGR: fetal growth restriction）、心奇形、頭蓋内の異常

診断

妊娠22週以降37週未満で、規則的な子宮収縮と子宮口の開大を認め、早産に至る危険が高い状態であるから、切迫早産と診断できる。羊水過多は子宮の過伸展を通じて切迫早産の誘因となりうる。 胎児の多発異常（FGR、心奇形、頭蓋内異常、羊水過多）の組み合わせからは、18トリソミーなどの染色体異常も想定されるが、現時点で確定診断はついていない。また胎児機能不全（胎児の低酸素状態を示す所見）をうかがわせる記載はない。

処置の考え方

妊娠27週での出生は超早産であり、未熟性による呼吸障害や脳室内出血などのリスクが大きい。母体・胎児の状態が保たれている限り、子宮内での妊娠継続が胎児にとって有利である。胎児に形態異常が疑われても、それだけで産科的管理の方針が変わるわけではなく、胎児機能不全や母体の危険がなければ、通常の切迫早産として子宮収縮を抑制し、妊娠期間の延長を図る。子宮口開大が進んでおり、出生後に新生児集中治療や心疾患への対応が必要となる可能性が高いため、子宮収縮抑制を行いながら周産期母子医療センターなどの高次施設への母体搬送を検討する。

切迫早産の概要

早産は妊娠22週0日から36週6日までの分娩をいう。切迫早産は、規則的な子宮収縮、子宮頸管の短縮・開大などがみられ、早産の危険が高い状態である。原因として、絨毛膜羊膜炎などの感染、子宮の過伸展（多胎、羊水過多）、頸管無力症、子宮奇形などがある。

管理

・安静と子宮収縮抑制薬（リトドリン塩酸塩、硫酸マグネシウム）。リトドリンは動悸・頻脈、肺水腫、高血糖、低カリウム血症、顆粒球減少などに、硫酸マグネシウムは高マグネシウム血症（腱反射低下、呼吸抑制）に注意する。 ・感染が疑われれば抗菌薬を用いる。 ・妊娠34週未満で早産が予想される場合は、胎児肺成熟の促進と新生児合併症（呼吸窮迫症候群、脳室内出血）の軽減を目的に、母体へベタメタゾンを投与する。 ・自施設で超早産児に対応できなければ、母体搬送を行う（新生児搬送より予後が良い）。

頸管無力症と頸管縫縮術

子宮収縮を伴わずに妊娠中期に頸管が開大する病態で、既往歴などから予防的に、または頸管短縮が判明した時点で頸管縫縮術（McDonald手術、Shirodkar手術）を行う。子宮収縮や感染、破水がある場合は原則として適応外である。

胎児多発異常と18トリソミー

18トリソミーでは、FGR、心奇形（心室中隔欠損など）、羊水過多、脈絡叢嚢胞などの頭蓋内所見、手指の重なり（overlapping fingers）などがみられる。確定には羊水検査などによる染色体検査が必要である。