生後3か月が分かれ目―乳児の細菌性髄膜炎は「莢膜をもつ2菌」を狙え

【テーマ】年齢によって異なる細菌性髄膜炎の起炎菌 細菌性髄膜炎（化膿性髄膜炎）は、細菌がくも膜下腔に侵入して起こる重篤な感染症であり、年齢によって主な起炎菌が大きく変わるのが特徴である。これは、感染の入り口と宿主の免疫状態が年齢によって異なるためである。 ・新生児期～生後3か月ごろ：分娩時に母親の産道の菌に曝露されて感染することが多く、B群溶血性レンサ球菌（GBS）と大腸菌が二大起炎菌である。リステリア菌もこの時期の起炎菌として知られる。 ・乳児期（生後3か月以降）～幼児期：母親から胎盤を通じて受け取った移行抗体（IgG）が減少し、莢膜をもつ細菌に対する抗体が自前で十分に作れない時期に当たる。このため、上気道に定着したインフルエンザ菌b型（Hib）と肺炎球菌が血流を介して髄膜に達し、髄膜炎を起こしやすい。 したがって、乳児の細菌性髄膜炎の起炎菌として頻度が高いのは肺炎球菌とインフルエンザ菌である。

年齢別の細菌性髄膜炎の主な起炎菌

・新生児～生後3か月：B群溶血性レンサ球菌、大腸菌（そのほかリステリア菌など）。 ・生後3か月以降の乳幼児：インフルエンザ菌b型、肺炎球菌。 ・学童～成人：肺炎球菌が最多。髄膜炎菌も原因となる（日本では少ないが、学生寮など集団生活での流行が問題となる）。 ・高齢者・免疫不全者：肺炎球菌に加え、リステリア菌、グラム陰性桿菌が増える。 ・脳外科手術後・シャント留置例：ブドウ球菌（MRSAを含む）、緑膿菌などのグラム陰性桿菌。

症状と診断

・年長児・成人では発熱、頭痛、嘔吐、項部硬直、Kernig徴候などの髄膜刺激症状、意識障害。 ・乳児では髄膜刺激症状がはっきりしないことが多く、発熱、不機嫌、哺乳不良、けいれん、大泉門膨隆が手がかりとなる。 ・髄液検査：初圧上昇、多核球優位の細胞数増加、蛋白上昇、糖低下（髄液糖／血糖比の低下）。グラム染色・培養で起炎菌を同定する。

治療

・起炎菌判明前から、年齢に応じて想定される菌をカバーする抗菌薬を速やかに開始する。乳幼児では耐性肺炎球菌やβラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性（BLNAR）インフルエンザ菌を考慮し、第三世代セフェム系（セフトリアキソンなど）にカルバペネム系やバンコマイシンを併用することが多い。 ・Hib髄膜炎などでは、難聴などの神経学的後遺症を減らす目的で抗菌薬投与直前または同時に副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）を用いることがある。

ワクチンによる変化

日本では2013年からHibワクチンと小児用肺炎球菌結合型ワクチンが定期接種となり、乳幼児のHib髄膜炎はほぼみられなくなり、肺炎球菌髄膜炎も減少した。これに伴い、生後数か月の乳児ではGBSによる遅発型感染症の占める割合が相対的に高まっている。