ホルモンの「やりすぎ」を想像せよ―膵内分泌腫瘍の症候を論理で解く

正解はa, c, eです

選択肢考察

1. ○a.  インスリノーマ ―― 手指振戦

   正しい組合せである。インスリノーマは膵β細胞由来の腫瘍で、血糖値に関係なくインスリンを自律的に分泌するため、特に空腹時や運動後に低血糖を起こす。低血糖になると、血糖を上げようとして交感神経系が興奮し、アドレナリン（エピネフリン）が放出される。これにより手指振戦、動悸、発汗（冷汗）、不安感、空腹感といった自律神経症状が現れる。さらに血糖が下がると、脳へのブドウ糖供給不足による中枢神経症状（集中力低下、異常行動、意識障害、けいれん）が生じる。診断の手がかりとして、低血糖症状・発作時の低血糖値・ブドウ糖投与による症状改善の3つからなるWhippleの三徴が有名である。

2. ×b.  ガストリノーマ ―― 胃無酸症

   誤った組合せである。ガストリノーマは膵臓や十二指腸に発生し、ガストリンを過剰に分泌する腫瘍で、Zollinger-Ellison症候群を引き起こす。ガストリンは胃の壁細胞に働いて胃酸分泌を強力に促すため、生じるのは無酸症ではなく胃酸の過剰分泌である。その結果、多発性・再発性で通常の治療に反応しにくい消化性潰瘍（十二指腸球部以遠や空腸など非典型的な部位にもできる）や、逆流性食道炎が起こる。また、大量の酸が小腸に流れ込むことで膵酵素が失活し、腸粘膜も傷害されるため、下痢や脂肪便を伴う。なお、無酸症は後述のVIPomaの特徴である。また、萎縮性胃炎などによる無酸症では、酸による負のフィードバックが外れて血中ガストリンが二次的に高値となるため、高ガストリン血症をみた際には胃酸分泌の有無で両者を区別する。

3. ○c.  グルカゴノーマ ―― 耐糖能異常

   正しい組合せである。グルカゴノーマは膵α細胞由来の腫瘍で、グルカゴンを過剰に分泌する。グルカゴンは肝臓でグリコーゲン分解と糖新生を促進して血糖を上昇させるため、耐糖能異常（多くは軽度の糖尿病）をきたす。また、糖新生の材料としてアミノ酸が大量に消費されるため低アミノ酸血症となり、これが関与すると考えられる壊死性遊走性紅斑（顔面・会陰部・下肢などに移動しながら現れる、びらんや痂皮を伴う紅斑）が特徴的な皮膚症状である。そのほか、体重減少、口角炎・舌炎、貧血、深部静脈血栓症などを伴う。

4. ×d.  ソマトスタチノーマ ―― 難治性潰瘍

   誤った組合せである。ソマトスタチノーマは膵δ細胞などに由来し、ソマトスタチンを過剰に分泌する腫瘍である。ソマトスタチンはインスリン、ガストリン、コレシストキニン、膵外分泌などを広く抑制するホルモンであるため、その過剰では糖尿病（インスリン分泌の抑制）、胆石症（胆嚢収縮の抑制）、脂肪便・下痢（膵外分泌の抑制による消化吸収障害）、胃酸分泌低下（低酸症）が生じる。胃酸分泌はむしろ抑えられるので、難治性潰瘍の原因にはならない。難治性潰瘍を起こすのはガストリノーマである。

5. ○e.  VIPoma ―― 下痢

   正しい組合せである。VIPomaはVIP（vasoactive intestinal peptide：血管作動性腸管ペプチド）を過剰に分泌する腫瘍である。VIPは腸管上皮細胞内のサイクリックAMP（cAMP）を増加させ、腸管内への水と電解質の分泌を促進するため、1日数リットルに及ぶこともある大量の水様性下痢（分泌性下痢であり絶食でも持続する）が起こる。下痢により便中にカリウムが失われて低カリウム血症となり、さらにVIPは胃酸分泌を抑制するため無酸症（または低酸症）を伴う。これらの頭文字をとってWDHA症候群（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria）と呼ばれ、報告者の名からVerner-Morrison症候群ともいう。重炭酸の喪失による代謝性アシドーシスや脱水、低カリウムに伴う筋力低下もみられる。