血液はどこを余分に回るのか―流れを追えば見える「左室容量負荷」の正体

心臓にかかる負荷の2つの型

心腔にかかる負荷は、圧負荷（後負荷の増大）と容量負荷（前負荷の増大）に大別される。 ・圧負荷: 心室の出口が狭い、あるいは駆出先の圧が高いため、高い圧を発生させなければ血液を送り出せない状態である。心筋は壁を厚くして対応し、内腔の拡大を伴わない求心性肥大となる。 ・容量負荷: 心腔に流れ込む血液量が正常より多い状態である。逆流やシャント（短絡）によって同じ血液が何度も同じ心腔を通ることで生じ、内腔が拡大する遠心性肥大となる。

左室容量負荷の考え方

「左室が拡張期に受け取る血液量が増えるかどうか」を血流の経路に沿って追うと判断しやすい。 ・逆流性弁膜症: 大動脈弁閉鎖不全症では大動脈から左室へ、僧帽弁閉鎖不全症では左室から左房へ逆流した血液が再び左室に戻るため、左室に余分な血液が流入する。 ・シャント疾患: 短絡部位が「三尖弁・僧帽弁より下流（心室レベル・大血管レベル）」にある左右シャントでは、短絡した血液が肺を回って左房→左室へ戻ってくるため、左房と左室が容量負荷を受ける。一方、心房レベルの左右シャント（心房中隔欠損症）では、左房に戻った血液の一部が左室に入る前に右房へ抜けるため、容量負荷は右房・右室・肺血管にかかり、左室にはかからない。 本問の選択肢のうち、左室の流入血液量が増えるのは大動脈レベルで左右シャントを生じる動脈管開存症である。

主な心疾患と負荷の部位

・大動脈弁狭窄症: 左室圧負荷 ・大動脈弁閉鎖不全症: 左室容量負荷（加えて駆出量増大による圧負荷も伴う） ・僧帽弁狭窄症: 左房圧負荷 → 肺高血圧 → 右室圧負荷 ・僧帽弁閉鎖不全症: 左房・左室容量負荷 ・三尖弁閉鎖不全症: 右房・右室容量負荷 ・肺動脈弁狭窄症: 右室圧負荷 ・心房中隔欠損症: 右房・右室容量負荷 ・心室中隔欠損症: 左房・左室容量負荷（短絡量が多く肺高血圧を伴えば右室圧負荷も加わる） ・動脈管開存症: 左房・左室容量負荷 ・Valsalva洞動脈瘤破裂（右心系への破裂）: 左室容量負荷 ・房室中隔欠損症〈心内膜床欠損症〉: 心房間短絡による右心系容量負荷に加え、房室弁逆流や心室間短絡を伴う型では左室容量負荷も生じる

シャント部位と容量負荷の覚え方

左右シャントでは、短絡した血液が「肺を通って戻ってくる経路上」の心腔に容量負荷がかかる。心房レベル（ASD）では右房→右室→肺→左房の経路で、左房に戻った血液はまた右房へ抜けるので左室は含まれない。心室レベル（VSD）や大血管レベル（PDA）では、肺→左房→左室の経路となるため、左房・左室が容量負荷を受ける（VSDでは短絡が収縮期に起こり血液が直接肺動脈へ出るため、右室の容量負荷は目立たない）。

心筋肥大の形

圧負荷では壁厚が増し内腔が保たれる求心性肥大、容量負荷では内腔が拡大し壁厚は相対的に保たれる遠心性肥大となる。心エコーで壁厚と内腔径をみると区別できる。