髄膜炎の先に潜むリング―薄く均一な輪が告げる多発性脳膿瘍

所見の整理

・29歳の若年男性。4日前に発熱・頭痛・嘔吐で発症し、「頭が割れるような」激しい頭痛へ進行した。 ・前医の時点（第2病日）では項部硬直がなく、頭部CTも異常なしとされた。セフェム系抗菌薬が投与されたが症状は改善せず、意識障害が加わった。 ・搬入時はJCS III-300（痛み刺激にまったく反応しない深昏睡）、瞳孔はピンポイント（針先大）、項部硬直が陽性となっている。 ・血液：白血球17,900/μLと増加、CRP 7.9mg/dLと上昇しており、強い細菌感染を示す。 ・髄液：外見は白色に濁り、細胞数1,792/μLで多核球（好中球）が優位（1,460/μL）、糖15mg/dLと著明に低下。これは細菌性（化膿性）髄膜炎の典型的な髄液像である。

画像所見

・T1強調像（A）：左大脳半球の白質から皮質下に、周囲より暗い（低信号の）円形病変を複数認める。 ・T2強調像（B）：同じ病変は高信号の類円形の結節として描出され、左前頭葉〜頭頂葉に少なくとも3個みられる。 ・造影T1強調像（C）：各病変の辺縁が薄く均一なリング状に増強され（リング状増強効果、ring enhancement）、中心部は増強されない。周囲には浮腫もみられる。

診断へのプロセス

短期間に進行する発熱・頭痛・意識障害と髄膜刺激症状があり、髄液が多核球優位・糖低下を示すことから、まず細菌性髄膜炎が存在すると判断できる。さらにMRIで薄く整ったリング状増強を示す多発病変があれば、細菌感染が脳実質に及んで被膜をもつ膿瘍を形成した状態、すなわち脳膿瘍（多発性）と考えるのが最も合理的である。 リング状増強を示す代表的な疾患は、脳膿瘍・膠芽腫・転移性脳腫瘍の3つである（ほかに免疫不全者の悪性リンパ腫、トキソプラズマ症、脱髄の一部、吸収期の血腫など）。本例では、(1)白血球増多・CRP上昇という全身の強い炎症、(2)細菌性髄膜炎の髄液所見、(3)数日単位という急激な経過、(4)若年で原発巣を示す所見がないこと、(5)リングの壁が薄く均一であること、の5点から、腫瘍ではなく感染性の病変（脳膿瘍）と判断できる。 なお、前医で頭部CTが正常であったのは、脳炎期（膿瘍被膜ができる前の段階）ではCTで異常がはっきりしないことが多いためと考えられる。ピンポイントの瞳孔と深昏睡は、脳浮腫・頭蓋内圧亢進による脳幹（橋）の障害を示唆する重篤な所見であり、緊急の対応を要する状態である。

脳膿瘍の概要

脳膿瘍は脳実質内に膿がたまり、被膜で包まれた状態である。感染経路は次のように分けられる。 ・隣接する感染巣からの直接波及：中耳炎・乳突洞炎（側頭葉・小脳に多い）、副鼻腔炎（前頭葉に多い）、歯性感染など ・血行性：感染性心内膜炎、肺膿瘍・気管支拡張症、チアノーゼ性先天性心疾患（右左シャントにより肺でのフィルターを経ずに細菌が脳に達する）など。多発しやすく、中大脳動脈領域の皮髄境界に好発する。 ・外傷・脳外科手術後 ・髄膜炎からの波及（本例のように、髄膜炎に続いて実質に膿瘍を形成することがある） 起炎菌は連鎖球菌（特にStreptococcus anginosus群）、黄色ブドウ球菌、嫌気性菌などが多く、免疫不全者では真菌（アスペルギルス、ノカルジアなど）やトキソプラズマも問題となる。

病期と画像

早期脳炎期→後期脳炎期→早期被膜形成期→後期被膜形成期と進行する。脳炎期は境界不明瞭な浮腫性病変で、CTでは異常がはっきりしないこともある。被膜ができると造影で薄く均一なリング状増強を示すようになる。拡散強調像（DWI）で膿瘍腔が高信号（ADC低下）を示すことは、中心壊死が拡散強調像で低信号となりやすい腫瘍との鑑別に非常に有用である。

症状

発熱・頭痛・巣症状・痙攣・意識障害だが、三徴（発熱・頭痛・巣症状）がそろうのは半数以下である。頭蓋内圧が高いときの腰椎穿刺は脳ヘルニアを招く危険があるため、原則として画像で頭蓋内占拠性病変を除外してから行う。

治療

起炎菌を広くカバーする抗菌薬（例：第3世代セフェム＋メトロニダゾール、状況によりバンコマイシンを追加）を長期間（通常6〜8週）静注する。膿瘍が大きい（おおむね直径2.5cm以上）場合、圧迫症状が強い場合、診断・菌同定が必要な場合には定位的穿刺吸引や開頭摘出を行う。脳室内への穿破は予後不良因子である。

髄液所見の比較

・細菌性髄膜炎：外観混濁、多核球優位、糖著明低下、蛋白上昇 ・ウイルス性髄膜炎・脳炎：外観水様、単核球優位、糖正常 ・結核性・真菌性髄膜炎：単核球優位、糖低下、結核ではADA上昇