息つく間もない咳き込みと笛の音―百日咳を見抜く「リンパ球は多いのにCRPは低い」

所見の整理

・3歳男児。2週前から咳と鼻汁があり、咳はしだいに悪化して夜間に目立つ。 ・息を吸う間もなく短い咳が連続して起こり（スタッカート）、その直後に狭くなった声門を通して急激に息を吸い込む（このとき笛のような吸気音が出る）。この咳き込みの繰り返しをレプリーゼ（whoop）という。 ・顔面の点状出血は、激しい咳き込みによって胸腔内圧・静脈圧が急上昇し、顔面の毛細血管が破綻したために生じたものである。 ・三種混合ワクチン（ジフテリア・百日咳・破傷風：DPT）を接種していないため、百日咳に対する免疫がない。

診断へのプロセス

感冒による咳は通常数日でピークを越えて自然に軽快する。本例のように2週以上咳が続いてむしろ悪化する場合は、長引く咳を起こす感染症（百日咳、マイコプラズマ感染症、クラミジア感染症など）を考える。そのなかで、発作性の連続する咳とレプリーゼ、夜間の増悪、咳による顔面の点状出血、ワクチン未接種がそろえば、百日咳（Bordetella pertussis感染症）が最も疑われる。経過も、鼻汁や軽い咳のみのカタル期（約1〜2週）から、特徴的な発作性の咳が出現する痙咳期（けいがいき）へ移行した段階に合致する。

設問の考え方

選択肢のなかで百日咳の診断を最も支持する検査を選ぶ。百日咳毒素にはリンパ球増多因子としての作用があり、リンパ球が血管外（リンパ組織）へ移動するのを妨げるため、末梢血ではリンパ球優位の白血球増多が起こる。一方、細菌感染症であるにもかかわらずCRPなどの炎症反応は上昇しにくい。この「リンパ球増多があるのにCRPは上がらない」組み合わせが、百日咳を疑う重要な手がかりとなる。

百日咳の概要

・病原体：グラム陰性桿菌のBordetella pertussis。飛沫感染で広がり、感染力が非常に強い。 ・病期： 　カタル期（約1〜2週）：鼻汁・軽い咳など感冒様。菌の排出が最も多く、最も感染力が強い。 　痙咳期（約2〜3週）：発作性の連続する咳（スタッカート）と吸気時の笛声（レプリーゼ）。咳き込み後の嘔吐、顔面紅潮・チアノーゼ、顔面の点状出血や眼瞼浮腫、結膜下出血などがみられる。発熱はないか軽度。 　回復期（2〜3週以上）：咳の発作がしだいに軽快する。長く続くことから「100日咳」と呼ばれる。 ・乳児早期（特に生後6か月未満）では典型的なレプリーゼが出ず、無呼吸発作やチアノーゼで発症することがあり、死亡の危険が高い。 ・年長児や成人では典型症状が乏しく、長引く咳のみのことが多い。ワクチンによる免疫が年月とともに低下した青年・成人が、乳児への感染源となることが問題となっている。

検査

・末梢血：リンパ球優位の白血球増多。CRPは上昇しにくい。 ・確定診断：後鼻腔ぬぐい液の培養（ボルデー・ジャング培地など。特に発症早期に感度が高いが全体として感度は低い）、遺伝子検査（PCR法、LAMP法：感度が高く、発症後約3〜4週以内が適する）、血清抗体検査（抗百日咳毒素抗体〔抗PT抗体〕、IgM・IgA抗体など。ワクチン接種歴の影響を受けるため解釈に注意）。

治療・予防

・マクロライド系抗菌薬（エリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシン）を用いる。カタル期に始めれば症状を軽くできるが、痙咳期以降では症状の経過は大きく変わらず、主に周囲への感染を防ぐ目的となる。新生児にはエリスロマイシン内服で肥厚性幽門狭窄症の報告があるため注意する。 ・予防は定期接種。日本では、かつての三種混合（DPT）から、ポリオを加えた四種混合（DPT-IPV）、さらにHib（インフルエンザ菌b型）を加えた五種混合ワクチンへと移行している。 ・感染症法では5類感染症（全数把握）であり、学校保健安全法では特有の咳が消失するまで、または5日間の適正な抗菌薬治療が終了するまで出席停止とされる。

長引く咳の考え方

感冒に伴う咳は通常1〜2週以内に軽快する。それを超えて続く咳では、感染後咳嗽のほか、百日咳・マイコプラズマ・クラミジアなどの感染症、気管支喘息・咳喘息、副鼻腔炎、異物などを鑑別する。