頻脈の心房細動にアトロピン？―房室結節の「関所」から考える治療の正解と禁忌

所見の整理

・56歳男性。数年前から動悸を繰り返し自覚しており、今回も動悸で来院した。 ・脈拍132/分で不整：頻脈で、しかもリズムが不規則である。 ・血圧130/74mmHg：血行動態は保たれている。 ・心雑音なし：僧帽弁狭窄症などの弁膜症や先天性心疾患を示唆する所見はない。 ・モニター心電図は心房細動を示すものである（心房細動の心電図では、P波が消失して基線に細かく不規則な細動波〈f波〉がみられ、QRS波の間隔〈RR間隔〉が全く不規則となる）。

診断に至る考え方

頻脈性不整脈のうち、発作性上室頻拍、心房粗動（房室伝導比が一定の場合）、心室頻拍などはリズムが規則的なことが多い。一方、脈が「絶対的に不整」となる代表は心房細動である。動悸を数年来繰り返しているというエピソードから、発作性心房細動（あるいは発作を繰り返しつつ進行してきた心房細動）と考えられる。

設問への考え方

心房細動の治療は、次の3本柱で考える。 ①心拍数調節（レートコントロール）：房室結節の伝導を抑え、心室レートを適切な範囲に下げる。β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリスを用いる。 ②洞調律維持（リズムコントロール）：抗不整脈薬、電気的除細動、カテーテルアブレーションで洞調律に戻し、維持する。 ③血栓塞栓症の予防：CHADS2スコアなどで脳梗塞リスクを評価し、抗凝固療法を行う。 本問は「適切でないもの」を選ぶ設問である。心房細動では毎分300～600回もの心房からの興奮が房室結節に押し寄せており、心室レートは房室結節をどれだけ通過できるかで決まる。房室伝導を促進する薬は心室レートをさらに上昇させるため、禁忌となる。

心房細動の分類（持続時間による）

・発作性：発症後7日以内に自然に、または治療により洞調律に戻るもの ・持続性：7日を超えて持続するもの ・長期持続性：1年以上持続するもの ・永続性：洞調律への復帰を目指さない（あるいは困難な）もの 心房細動は、発作を繰り返すうちに心房の電気的・構造的な変化（リモデリング）が進み、持続性・永続性へと移行しやすい。

心電図所見

P波の消失、f波（細動波：350～600/分の不規則な基線の揺れ）、RR間隔の絶対的不整。QRS幅は通常正常（狭い）。

心拍数調節に用いる薬

・β遮断薬 ・非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）：心機能低下例では陰性変力作用のため避ける ・ジギタリス：心不全合併例で有用 目標心拍数は安静時110/分未満程度が一つの目安とされ、症状に応じてより厳格に調節する。

洞調律維持

・抗不整脈薬：Naチャネル遮断薬（Ic群のフレカイニド、ピルシカイニドなど。器質的心疾患のない例で使用）、心機能低下例ではアミオダロンなど ・電気的除細動 ・カテーテルアブレーション（肺静脈隔離術）

抗凝固療法

・CHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病が各1点、脳梗塞・一過性脳虚血発作の既往が2点）などで評価する。 ・直接経口抗凝固薬（DOAC：ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）が広く用いられる。僧帽弁狭窄症合併例や機械弁置換後の心房細動ではワルファリンを用いる。 ・発作性か持続性かにかかわらず、脳梗塞のリスクに応じて抗凝固療法の要否を判断する。

WPW症候群を伴う心房細動の注意

副伝導路（ケント束）をもつ例では、房室結節を抑えるジギタリスやベラパミルなどが副伝導路経由の伝導を相対的に増やし、心室細動を誘発する危険があるため禁忌である。この場合は電気的除細動や、副伝導路の伝導を抑えるIa・Ic群抗不整脈薬を用いる。

アトロピンの適応

症候性の洞性徐脈、房室ブロック（主に房室結節レベル）、麻酔前投薬（気道分泌抑制）、有機リン中毒など。