「外に出よう」は今じゃない―うつ病を合併したパニック障害への初期対応

症例の整理

33歳の女性。2年前から、運転中など予期しない状況で突然、息苦しさ・動悸・冷汗・めまいと「死ぬのではないか」という恐怖を伴う発作（パニック発作）を繰り返している。「また発作が起きるのでは」という予期不安が強まり、銀行・デパート・スーパーなどを避けるようになり（広場恐怖）、この1年は家に閉じこもっている。さらに抑うつ気分、悲観的思考、興味の喪失、家事への意欲低下、不眠、食欲低下、1年で8kgの体重減少がみられる。以上から、広場恐怖を伴うパニック障害に、うつ病が合併した状態と考えられる。

対応を考えるうえでの視点

本症例で優先すべきなのは、現在前面に出ているうつ病への対応である。うつ病の初期対応の基本は、(1) 自殺の危険性の評価、(2) 十分な休養の確保、(3) 薬物療法の導入、(4) 病気であり治療で回復することを伝えて安心させ、焦りや自責感を和らげること、である。パニック障害にも抗うつ薬（特にSSRI）が有効であり、薬物療法は両疾患に共通して役立つ。 一方、広場恐怖に対して苦手な場所へ段階的に出かける練習（曝露療法）は認知行動療法の重要な要素であるが、抑うつが強く意欲・気力が著しく低下している時期に導入すると、患者にとって大きな負担となり、できないことによる自責感や症状の悪化を招きうる。導入はうつ状態が改善し、治療関係が築かれてからが原則である。 設問は「適切でないもの」を問うているため、現時点で行うべきでない対応を選ぶ。

うつ病の初期対応の原則

・病気であることを説明し、怠けや性格の問題ではないと伝える。 ・十分な休養をとらせる（仕事や家事の負担を減らす）。 ・薬物療法（SSRI、SNRIなどの抗うつ薬）を行う。 ・回復可能であることを保証し、治療には時間がかかり、症状に波があることを伝える。 ・自殺の危険性を評価し、治療中に自殺しないことを約束してもらう。 ・退職・離婚など人生の重大な決定は、回復するまで先延ばしにするよう助言する。 ・安易な「頑張れ」という激励は避ける。

パニック障害の治療

・薬物療法：第一選択はSSRI（パロキセチン、セルトラリンなど）。効果が出るまでの間や急性の強い不安には、ベンゾジアゼピン系抗不安薬を補助的・短期的に用いることがある。 ・精神療法：認知行動療法が有効である。心理教育（発作で死ぬことはないことの説明）、身体感覚への誤った解釈（「動悸＝心臓発作」など）の修正、苦手な状況へ段階的に慣れていく曝露療法（外出訓練など）を組み合わせる。 ・曝露療法は不安や抑うつが強い時期に行うとかえって悪化を招くことがあるため、導入時期を見極める。

パニック障害とうつ病の合併

パニック障害の経過中にうつ病を合併する頻度は高い。予期不安と回避行動が慢性化して生活範囲が狭まり、社会的に孤立することが抑うつの誘因になりやすい。うつ病を合併すると自殺の危険性が高まるため、評価と治療を優先する。