「また起きたら…」が世界を狭くする―予期不安と広場恐怖をことばで捉える

所見の整理

本症例は33歳の女性で、経過は大きく二つの段階に分けて読むことができる。 (1) 31歳時からの発作性症状：運転中に誘因なく突然、息苦しさ・動悸・冷汗・めまいが出現し、「死ぬのではないか」という強い恐怖を伴った。その後も同様の発作が繰り返し起こり、内科・脳外科・婦人科・耳鼻科と身体科を渡り歩いている（身体疾患が見つからなかったことが示唆される）。これは典型的なパニック発作（予期しない状況で突然生じ、数分でピークに達する強い恐怖と自律神経症状）である。 (2) 発作後に生じた二次的な症状：「また発作が起きるのでは」という心配が強まり、銀行・デパート・スーパーなど、発作が起きたときに逃げ出しにくい・助けを得にくい場所へ行けなくなり、最終的には家に閉じこもった。さらにこの1年で抑うつ気分、悲観的思考、興味の喪失、意欲低下、不眠、食欲低下、体重減少（1年で8kg、現在BMI約17）が出現している。

診断の考え方

繰り返す予期しないパニック発作に加え、発作の再発を恐れる持続的な心配（予期不安）と、それによる回避行動がみられることからパニック障害（パニック症）と考えられる。回避が「逃げにくい場所」に広がっている点は広場恐怖の特徴である。さらに、抑うつ気分・興味の喪失を中核とする抑うつ症状が複数そろっており、うつ病の合併と考えられる。パニック障害が慢性化して生活範囲が狭まった結果、二次的にうつ病を併発するのはよくみられる経過である。

設問の考え方

本問は、現病歴の記載をどの精神症状用語で表現できるかを問うている。「また発作が起きるのでは」という心配は予期不安、「銀行やデパートやスーパーへも出かけられなくなった」は広場恐怖に当たる。一方、意識は清明で、自己同一性や記憶の障害、幼児的な振る舞い、無動・無言の状態などの記載はない。

パニック障害（パニック症）の概要

・パニック発作：突然始まり数分以内にピークに達する強い恐怖・不快感で、動悸、発汗、震え、息苦しさ、窒息感、胸痛、嘔気、めまい、寒気や熱感、しびれ、現実感消失・離人感、「気が狂うのでは」「死ぬのでは」という恐怖などのうち4つ以上を伴う。通常は数分から30分程度で自然におさまる。 ・パニック障害：予期しないパニック発作を繰り返し、少なくとも1回の発作後1か月以上、発作の再発やその結果への持続的な心配（予期不安）や、発作を避けるための不適応な行動変化（回避）が続くもの。 ・好発：青年期〜成人早期に発症しやすく、女性に多い（男性の約2倍）。 ・身体科の受診を繰り返す（いわゆるドクターショッピング）ことが多く、診断前に心疾患・呼吸器疾患・甲状腺機能亢進症・不整脈・低血糖・褐色細胞腫などの身体疾患を除外しておくことが重要である。

広場恐怖の位置づけ

かつてのDSM-IVでは「広場恐怖を伴うパニック障害」「広場恐怖を伴わないパニック障害」と下位分類されていた。現在のDSM-5（およびDSM-5-TR）ではパニック症と広場恐怖症は独立した診断となり、両方の基準を満たせば併記する。本症例はパニック障害と広場恐怖の両方を満たす状態といえる。

パニック障害の悪循環

パニック発作 → 予期不安 → 回避行動（広場恐怖） → 活動範囲の縮小・社会的孤立 → 抑うつの出現、という流れが典型的であり、パニック障害の経過中にうつ病を合併する例は多い。

選択肢に挙がった用語の整理

・退行：以前の未熟な発達段階の行動様式へ戻る防衛機制。 ・解離：意識・記憶・同一性・知覚の統合の破綻（解離性健忘、解離性同一症など）。 ・緊張病性昏迷：意識清明下での無動・無言・拒絶。統合失調症、気分障害などでみられる。