痛くない、熱もない、でも大きくなる―高齢者の顎下腫瘤は「悪性」から考える

所見の整理

・65歳の高齢男性 ・左顎下の腫瘤：1か月前に気付き、その後も徐々に増大（1か月単位で明らかに大きくなる、比較的速い増大） ・痛みがない（無痛性） ・発熱がない ・3日前から息苦しさ：腫瘤が大きくなり、上気道を圧迫し始めた可能性を示す ・他の部位に腫瘤なし（全身性のリンパ節腫大ではない） ・頸部写真：左顎下部から頸部にかけて境界不明瞭な大きな膨隆があり、表面皮膚に明らかな発赤は認めない

診断へのプロセス

頸部腫瘤の鑑別は、大きく「炎症性」「腫瘍性（良性・悪性）」「先天性（嚢胞など）」に分けて考える。 まず炎症性病変（細菌性リンパ節炎、顎下腺炎、深頸部膿瘍、ウイルス性リンパ節炎など）は、一般に痛み・圧痛や発熱、皮膚の発赤・熱感を伴い、経過も数日単位と急である。本症例は無痛性で発熱がなく、皮膚の発赤もないため炎症性病変は考えにくい。 先天性の嚢胞性疾患（側頸嚢胞など）は若年者に多く、高齢で新たに出現し1か月で急速に増大する経過には合わない。 これに対し「高齢者」「無痛性」「数週〜数か月で増大」「単発・片側性」という特徴は、悪性腫瘍を強く疑わせる典型的なパターンである。成人の片側性の無痛性頸部腫瘤は、否定されるまで悪性腫瘍として扱うべきとされる。 悪性腫瘍の中で頸部（顎下部）に腫瘤をつくる代表は、①口腔・咽頭・喉頭などの頭頸部癌の頸部リンパ節転移（高齢男性・喫煙・飲酒歴で多い）、②悪性リンパ腫（特にびまん性大細胞型B細胞リンパ腫などは急速に増大する）である。顎下腺癌などの唾液腺悪性腫瘍も鑑別に挙がる。

設問への考え方

経過と所見から悪性疾患を考え、選択肢の中では転移性腫瘍と悪性リンパ腫の2つを選ぶ。確定診断には、原発巣検索（口腔・咽頭・喉頭の内視鏡観察など）、画像検査（頸部CT・MRI、超音波、PET-CT）、穿刺吸引細胞診や生検（リンパ腫が疑われれば切除生検）を行う。息苦しさを訴えているため、気道狭窄の評価と気道確保の準備も同時に急ぐ必要がある。

頸部腫瘤の鑑別の考え方

年齢・経過・痛みの有無・部位が重要な手がかりとなる。 ・小児〜若年者：炎症性（反応性リンパ節炎など）や先天性（正中頸嚢胞、側頸嚢胞、リンパ管腫）が多い。 ・中高年：悪性腫瘍（転移性腫瘍、悪性リンパ腫）の頻度が高くなる。 ・経過の目安：数日で増大し痛みを伴えば炎症、数週〜数か月で増大すれば悪性腫瘍、数年かけてゆっくり増大すれば良性腫瘍や先天性病変を考えやすい。

部位による鑑別

・顎下部：顎下リンパ節炎、顎下腺炎（唾石症を含む）、顎下腺腫瘍、頸部膿瘍、癌のリンパ節転移、悪性リンパ腫 ・オトガイ下部：口腔底蜂窩織炎（Ludwig angina）、類皮嚢胞（皮様嚢胞） ・前頸部正中：正中頸嚢胞（甲状舌管嚢胞）、甲状腺腫瘍・甲状腺腫 ・側頸部（胸鎖乳突筋前縁）：側頸嚢胞 ・左鎖骨上窩：Virchowリンパ節転移（胃癌など腹部悪性腫瘍）

転移性腫瘍と悪性リンパ腫の比較

・頸部リンパ節転移：原発巣は頭頸部扁平上皮癌が最多。硬く、可動性不良で周囲と癒着しやすい。原発巣検索として上気道・上部消化管の内視鏡検査を行う。 ・悪性リンパ腫：弾性硬で可動性が比較的保たれることが多い。可溶性IL-2受容体やLDHの上昇が参考になる。診断には切除生検が望ましい。

気道症状への対応

腫瘤による息苦しさや喘鳴は上気道閉塞の前兆であり、喉頭ファイバースコープで気道の状態を評価し、必要に応じて気管挿管や気管切開などによる気道確保を考慮する。