この用紙は誰のもの？―骨突出・浮腫・失禁が指し示す「褥瘡管理チーム」

提示された「入院時アセスメント用紙」の項目を読み取り、それが何のリスクを評価するためのものかを推定する問題である。

用紙の項目の整理

・前提情報: 日常生活自立度、6時間以上の全身麻酔下手術やベッド上安静を伴う検査の予定の有無 ・点数化される危険因子: 意識状態等（清明 0点／片麻痺・下肢牽引 1.5点／昏睡・脊髄損傷・人工呼吸器・ショック・重度末梢循環不全・鎮静 3.0点）、病的骨突出（無／軽度1.5点／高度3.0点）、浮腫、拘縮 ・その他の危険因子: ベッド上での自力体位変換（自立／部分介助／全面介助）、坐位姿勢の保持、坐位姿勢での除圧の可否、皮膚湿潤（多汗・便失禁・尿失禁）、皮膚の脆弱性など

考え方

これらはいずれも「身体の一部に長時間圧迫が加わる状況になりやすいか（自分で動けない・寝返りできない・長時間の安静が必要）」「圧迫を受ける部位が弱いか（骨が突出している、浮腫がある、関節が拘縮して体圧が一点に集中する）」「皮膚が傷みやすいか（湿潤・脆弱）」を問うている。すなわち、圧迫・ずれ・湿潤によって皮膚や皮下組織が阻血性に壊死する褥瘡（pressure ulcer / pressure injury）の発生リスクを評価する項目群である。 日常生活自立度（いわゆる寝たきり度）の確認から始まり、骨突出や浮腫・拘縮を点数化する構成は、わが国で用いられる褥瘡リスク評価法（OHスケールなど）の考え方と共通している。したがって、この用紙を主に活用するのは褥瘡の予防と管理を専門とする褥瘡管理チームである。 一方、栄養・感染・医療安全・緩和ケアに固有の評価項目（体重変化や血清アルブミン値、感染症の有無、転倒転落歴やインシデント、疼痛や精神的苦痛など）はこの用紙に含まれていない点も判断の手がかりとなる。

褥瘡とは

身体の一部に持続的な圧迫が加わり、その部位の血流が低下・途絶することで皮膚や皮下組織が壊死に陥った状態である。仙骨部、大転子部、踵部、坐骨部、後頭部など、骨が皮膚の直下にある部位に好発する。発生には圧迫だけでなく、ずれ（剪断力）、摩擦、湿潤、低栄養などが関与する。

主な危険因子

・可動性の低下: 意識障害、麻痺、鎮静、長時間の手術・安静 ・局所の脆弱性: 病的骨突出、浮腫、関節拘縮 ・皮膚環境の悪化: 多汗、失禁による湿潤、皮膚の菲薄化 ・全身状態: 低栄養、貧血、末梢循環不全

リスク評価法の例

・ブレーデンスケール（Braden scale）: 知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦とずれの6項目で評価し、点数が低いほど高リスクである。 ・OHスケール: 自力体位変換能力、病的骨突出、浮腫、関節拘縮の4項目を点数化する日本で開発された評価法で、特に寝たきり高齢者の評価に用いられる。 ・K式スケールなども用いられる。

チーム医療と入院時の書類

医療安全、感染対策、栄養サポート、褥瘡管理、緩和ケアは、いずれも診療科や臓器の枠を超えてすべての入院患者にかかわる領域であり、専門的知識をもつ多職種チームが病棟を横断的に支援する。入院時に病棟で作成される主な書類には、主治医が作成する入院診療計画書のほか、栄養状態を評価する栄養管理計画書、褥瘡リスクを評価する褥瘡対策に関する診療計画書、身体抑制の必要性を評価する書類などがある。わが国では褥瘡対策が入院基本料の算定要件とされており、入院患者全員について入院時に褥瘡リスクを評価することが求められている。