ハンドルが砕いた右上腹部―造影CTで「白く染まらない」肝臓を見抜く
第103回医師国家試験 E問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 30歳の男性。交通事故のため搬入された。乗用車を運転中，急停止した大型トラックに追突し，腹部をハンドルで強打した。 既往歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長173cm，体重68kg。体温37.8℃。呼吸数30/分。脈拍116/分，整。血圧106/64mmHg。顔面は蒼白。上腹部に圧痛を認める。右前腕に腫脹を認める。 検査所見：血液所見：赤血球350万，Hb 11.6g/dL，Ht 39％，白血球10,200，血小板15万。血液生化学所見：血糖110mg/dL，総蛋白6.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 23IU/L，ALT 16 IU/L，LD〈LDH〉252IU/L（基準176～353），ALP 230IU/L（基準115～359）。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.42，PaO2 68Torr，PaCO2 32Torr。
腹部造影CTを別に示す。 認められるのはどれか。
- a.脾損傷
- b.肝損傷
- c.腎損傷
- d.腸管損傷
- e.後腹膜出血
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ハンドル外傷では、体積が大きく肋骨と脊椎に挟まれやすい肝臓をはじめ、脾・膵や十二指腸・小腸の損傷を考えます。造影CTでは正常構造と造影された血管をまず確認し、均一に造影される実質の中に境界不整でまだらな低吸収域があれば、実質の断裂・挫滅と血腫を示す臓器損傷と判断します。本症例では肝右葉に造影不良域を認めて肝損傷と診断でき、脾臓は均一に造影され、腎臓は断面外、遊離ガスや後腹膜血腫もありません。造影剤の血管外漏出は活動性出血を示し、TAEや手術の判断材料となりますが、肝損傷の治療方針は基本的に循環動態で決まり、安定していれば非手術療法が第一選択です。受傷直後の肝酵素正常は肝損傷を否定しないことも含め、画像と臨床経過を組み合わせて判断する力は外傷診療に欠かせません。
解答・解説
正解はbです
症例の整理
30歳男性。大型トラックへの追突で腹部をハンドルで強打した。脈拍116/分、血圧106/64mmHg、顔面蒼白でショックの初期徴候があり、上腹部に圧痛を認める。受傷機転と所見から、上腹部の実質臓器（肝・脾・膵）や十二指腸・小腸の損傷による腹腔内出血が疑われ、腹部造影CTが撮影された。造影CTは、輸液により循環がある程度安定している患者で損傷臓器と程度を確定するための検査である。
画像の読み方
まず断面の高さと正常構造を確認する。画像は上腹部の横断像で、中央に椎体、その腹側に大動脈、右側（画像の左側）の大部分を肝臓、左側（画像の右側）に胃と脾臓が描出されている。造影剤により大動脈や肝内の門脈・肝静脈が高吸収（白く）に写っており、これらを異常と取り違えないよう注意する。 本画像では、肝右葉の後区域を中心に、境界が不整な低吸収域（造影されない部分）が広がっており、内部は不均一でまだら状である。周囲の正常肝実質が均一に造影されているのと対照的で、肝実質の断裂・挫滅とそれに伴う血腫を示す所見、すなわち肝損傷である。明らかな造影剤の血管外漏出像（extravasation：活動性出血を示す高吸収域）ははっきりしない。 一方、脾臓は均一に造影され輪郭も保たれており、腎臓はこの断面には含まれていない。胃・腸管の周囲に遊離ガスは指摘できない。
臨床経過との整合
右上腹部に強い外力が加わるハンドル外傷では、体積が大きく肋骨と脊椎の間で圧挫されやすい肝臓は最も損傷を受けやすい臓器の一つである。本症例の上腹部圧痛、ショックの初期徴候とも矛盾しない。なお、AST・ALTは受傷直後には上昇していないことも多く、正常値であっても肝損傷は否定できない。
選択肢考察
- ×a. 脾損傷
脾臓は左上腹部背側に描出されているが、実質は均一に造影され、輪郭の断裂や実質内の低吸収域、脾周囲の血腫はみられない。脾損傷を示す所見はない。
- ○b. 肝損傷
肝右葉に、正常実質と比べて境界不整でまだら状の低吸収域を認める。造影される正常肝実質の中に造影不良域が出現しているのは、実質の断裂・挫滅と血腫を示す所見であり、肝損傷と診断できる。ハンドルによる上腹部強打という受傷機転、上腹部圧痛、ショックの初期徴候とも合致する。治療方針は損傷の程度と循環動態によって決まり、循環が安定していれば非手術療法（必要に応じて経カテーテル動脈塞栓術を併用）が選択され、不安定であれば開腹止血術を行う。
- ×c. 腎損傷
腎臓は肝・脾より尾側の後腹膜に位置し、本画像の断面には描出されていない。この画像から腎損傷の有無は判断できず、少なくとも「認められる」所見ではない。腎損傷を評価するには、より尾側のスライスで腎実質の造影欠損や腎周囲血腫、造影剤の漏出を確認する。
- ×d. 腸管損傷
腸管損傷（穿孔）では、腹腔内遊離ガス、腸管壁の肥厚や造影不良、腸間膜の血腫、原因の明らかでない腹水などがみられる。本画像では消化管周囲に遊離ガスなどの異常所見は指摘できない。ただし、ハンドル外傷では十二指腸や小腸の損傷が遅れて明らかになることもあり、経過観察と再評価は必要である。
- ×e. 後腹膜出血
後腹膜出血では、大動脈周囲、腎周囲、膵周囲などの後腹膜腔に高〜中等度吸収の血腫がみられる。本画像では大動脈周囲や椎体前面に血腫はなく、出血性変化は肝実質内に限局している。肝臓は腹腔内臓器（無漿膜野を除く）であり、肝損傷による出血は主に腹腔内へ広がる。
日本外傷学会 肝損傷分類（2008）
・I型 被膜下損傷：Ia 被膜下血腫、Ib 実質内血腫（被膜の連続性は保たれる） ・II型 表在性損傷：深さ3cm未満の損傷 ・III型 深在性損傷：深さ3cm以上の損傷。IIIa 単純深在性損傷（創縁・破裂面が比較的単純で挫滅や壊死組織が少ない）、IIIb 複雑深在性損傷（挫滅が高度で広範） ・付記として肝静脈・下大静脈など主要血管損傷（HV）、胆管損傷（B）などを記載する。 国際的には米国外傷外科学会（AAST）のGrade I〜Vの分類も用いられる。分類の判定には複数スライスでの評価が必要である。
肝損傷の治療方針
・循環動態が安定している（初期輸液に反応する）場合：損傷の程度にかかわらず非手術療法（NOM：nonoperative management）が第一選択で、安静・輸液・輸血・経時的な画像評価を行う。造影CTで造影剤の血管外漏出があれば経カテーテル動脈塞栓術（TAE）を行う。 ・循環動態が不安定な場合：緊急開腹術。大量出血ではガーゼパッキングなどで一時的に止血し、全身状態を立て直してから再手術するダメージコントロール手術が選択される。 ・合併症：胆汁瘻・胆汁性腹膜炎、肝膿瘍、遅発性出血、胆道出血（hemobilia）など。
外傷の造影CTの読影のポイント
・まず臓器の同定と正常像との比較を行う。造影される血管（大動脈、門脈、下大静脈）を異常と誤認しない。 ・実質臓器損傷は造影不良域（低吸収域）として描出される。 ・造影剤の血管外漏出は活動性出血を示し、TAEや手術の適応判断に重要である。 ・腹腔内遊離ガスは消化管穿孔の所見である。
POINT
・ハンドル外傷では肝・脾・膵、十二指腸・小腸の損傷を考える。 ・造影CTで実質臓器内の不整な造影不良域（低吸収域）は臓器損傷を示す。 ・造影剤の血管外漏出像は活動性出血の所見で、TAEや手術の適応を考える。 ・循環動態が安定した肝損傷は非手術療法が第一選択である。 ・受傷直後はAST・ALTが正常でも肝損傷を否定できない。