血圧はまだ保たれている―ハンドル外傷でまず手を動かすべき「BとC」
第103回医師国家試験 E問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 30歳の男性。交通事故のため搬入された。乗用車を運転中，急停止した大型トラックに追突し，腹部をハンドルで強打した。 既往歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長173cm，体重68kg。体温37.8℃。呼吸数30/分。脈拍116/分，整。血圧106/64mmHg。顔面は蒼白。上腹部に圧痛を認める。右前腕に腫脹を認める。 検査所見：血液所見：赤血球350万，Hb 11.6g/dL，Ht 39％，白血球10,200，血小板15万。血液生化学所見：血糖110mg/dL，総蛋白6.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 23IU/L，ALT 16 IU/L，LD〈LDH〉252IU/L（基準176～353），ALP 230IU/L（基準115～359）。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.42，PaO2 68Torr，PaCO2 32Torr。
直ちに行うのはどれか。2つ選べ。
- a.輸液
- b.酸素投与
- c.昇圧薬投与
- d.右前腕外固定
- e.導尿カテーテル留置
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高エネルギーのハンドル外傷では肝・脾などの腹腔内臓器損傷による出血を念頭に置き、血圧が保たれていても頻脈・顔面蒼白・頻呼吸、ショック指数1超からショックの初期徴候を見抜くことが重要です。外傷初期診療（JATEC）ではprimary surveyとしてABCDEの順に生理学的異常を評価・処置し、気道が開通している本例では、高流量酸素投与と、太い静脈路2本以上からの加温細胞外液輸液を直ちに行います。出血直後のHbは出血量を反映せず、PaO2が60Torrを超えていてもA-aDO2の開大はガス交換障害を示唆します。出血性ショックに昇圧薬は用いず、四肢骨折の固定はsecondary surveyで、尿道カテーテルは尿道損傷の徴候を確認してから行います。命に関わる生理学的異常を優先する順序立った考え方は、救急外来で外傷患者を前にしたときの行動の土台になります。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・受傷機転：乗用車を運転中に大型トラックへ追突し、腹部をハンドルで強打した。大型車両との衝突であり、高エネルギー外傷として扱う。ハンドル外傷では上腹部の実質臓器（肝・脾・膵）や十二指腸・小腸の損傷が起こりやすい。 ・バイタルサイン：意識清明、呼吸数30/分（頻呼吸）、脈拍116/分（頻脈）、血圧106/64mmHg、顔面蒼白。収縮期血圧はまだ保たれているが、頻脈・頻呼吸・皮膚蒼白がそろっており、ショックの初期徴候とみるべきである。ショック指数（shock index：心拍数÷収縮期血圧）は116÷106≒1.1で、1を超えると循環血液量の20〜30％程度（成人で1L前後）の喪失が推定される。 ・身体所見：上腹部の圧痛（腹腔内臓器損傷の疑い）、右前腕の腫脹（打撲または骨折の疑い）。 ・検査：Hb 11.6g/dLと軽度低値である。急性出血の直後は血液が全体として失われるため、Hb値は実際の出血量を反映しにくい（輸液や組織間液の移動で希釈されて初めて低下する）。数値が軽度の低下にとどまっていても出血が軽いとは判断できない。肝胆道系酵素に異常はない。 ・動脈血ガス（room air）：PaO2 68Torr、PaCO2 32Torr。PaO2は60Torrを超えており呼吸不全の基準には該当しないが、30歳の健常者としては明らかに低い。肺胞気式でA-aDO2（肺胞気－動脈血酸素分圧較差）を概算すると、PAO2≒150－32/0.8＝110Torr、A-aDO2≒110－68＝42Torrと開大しており、ガス交換障害（胸部外傷による肺挫傷などの可能性）が示唆される。頻呼吸によるPaCO2低下もみられる。
診断の方向性
高エネルギーの腹部鈍的外傷で、上腹部圧痛とショックの初期徴候を伴うことから、腹腔内出血（肝・脾などの実質臓器損傷）による出血性ショックの切迫をまず疑う。胸部外傷の合併による酸素化障害も否定できない。
設問の考え方
外傷初期診療では、日本の標準的な指針（JATEC：Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）に沿い、まずprimary survey（生理学的評価と蘇生）としてA（Airway：気道）、B（Breathing：呼吸）、C（Circulation：循環）、D（Dysfunction of CNS：中枢神経障害）、E（Exposure and Environmental control：脱衣と体温管理）の順に生命を脅かす異常を見つけ、その場で処置する。骨折の固定など解剖学的な損傷への対応は、生理学的状態が安定した後のsecondary surveyで行う。本症例では気道は開通している（意識清明で会話可能）ので、Bに対する酸素投与と、Cに対する静脈路確保・輸液が「直ちに行う」処置となる。
選択肢考察
- ○a. 輸液
頻脈、顔面蒼白、ショック指数約1.1から、腹腔内出血による循環血液量減少が進行しつつあると考えられる。外傷のショックの大部分は出血性であり、Cの評価と同時に太い留置針で2本以上の末梢静脈路を確保し、39℃程度に加温した細胞外液（乳酸リンゲル液や酢酸リンゲル液）の急速投与を開始する。初期輸液（成人で1L程度）への反応を見て、安定化する（responder）、一時的に改善しても再び悪化する（transient responder）、反応しない（non-responder）に分け、後二者では輸血と止血術（手術や経カテーテル動脈塞栓術）を急ぐ。静脈路確保時に採血・血液型検査・交差試験用検体も採取しておく。
- ○b. 酸素投与
room airでPaO2 68Torrと若年者としては低く、A-aDO2も約42Torrと開大し、呼吸数30/分の頻呼吸もある。胸部外傷の合併によるガス交換障害が疑われ、さらにショックでは組織への酸素供給量が低下するため、酸素化を高めることが重要である。そもそも重症外傷患者にはprimary surveyの段階で全例にリザーバー付きマスクで高流量（10L/分程度）の酸素を投与するのが原則である。
- ×c. 昇圧薬投与
出血性ショックの本態は循環血液量の不足であり、治療は輸液・輸血による容量補充と止血である。血管収縮作用のある昇圧薬で血圧の数値だけを上げても組織灌流は改善せず、末梢の虚血を悪化させたり、ショックの重症度を見誤らせたりする。本症例は血圧がまだ保たれており、まず輸液への反応を確認すべき段階で、昇圧薬の適応はない。昇圧薬は、神経原性ショックなど血管拡張が主体の病態や、十分な容量補充後も低血圧が続く場合に限って検討される。
- ×d. 右前腕外固定
右前腕の腫脹から打撲や骨折が考えられるが、四肢の閉鎖性損傷は通常それ自体が生命を脅かすことはない。変形や循環障害、開放創の記載もない。前腕の評価（エックス線撮影）と固定は、ABCDEの安定化を終えた後のsecondary surveyで行えばよく、「直ちに」行う処置ではない。
- ×e. 導尿カテーテル留置
尿道カテーテルは、ショック患者で時間尿量（成人の目標0.5mL/kg/時以上）を測定し、輸液の効果や臓器灌流を評価するのに有用で、蘇生の経過中に留置されることが多い。しかし優先度は酸素投与と静脈路確保・輸液より低い。また外傷では尿道損傷の可能性があり、外尿道口からの出血、会陰部・陰嚢の血腫、直腸診での前立腺の高位浮動などがあれば盲目的な挿入は禁忌となるため、会陰部の観察を行ってから留置する。本問の「直ちに行う」2つには含まれない。
外傷初期診療（JATEC）の流れ
1. primary surveyと蘇生：ABCDEの順に生理学的異常を評価し、見つけ次第処置する。 ・A：気道の開通確認。発声できれば開通と判断。必要なら気管挿管。頸椎保護を並行する。 ・B：呼吸数、胸郭運動、呼吸音などを評価。全例に高流量酸素を投与。緊張性気胸、フレイルチェスト、開放性気胸、大量血胸などの致死的胸部外傷を見逃さない。 ・C：皮膚所見、脈拍、血圧、意識などからショックを認知する。静脈路2本以上を確保し、加温細胞外液を投与。出血源検索として胸部・骨盤単純エックス線撮影とFAST（外傷に対する迅速簡易超音波検査）を行う。 ・D：意識レベル（GCS）、瞳孔、片麻痺を評価し、切迫するD（頭蓋内圧亢進による脳ヘルニア徴候）の有無を判断する。 ・E：脱衣して全身を観察し、低体温を防ぐ（保温）。 2. secondary survey：頭から足先まで系統的に診察し、CTなどで解剖学的損傷を確定する。四肢骨折の評価・固定もここで行う。
出血性ショックの早期認知
収縮期血圧は代償機構（交感神経の緊張による頻脈・末梢血管収縮）によって、循環血液量の30％程度を失うまで保たれることが多い。したがって血圧の低下を待たず、頻脈、皮膚の蒼白・冷感・湿潤、毛細血管再充満時間の延長、頻呼吸、不穏などからショックを認知することが重要である。ショック指数は1で約1L、2で約2Lの出血量の目安とされる。
出血直後のHb値
急性出血では赤血球と血漿が同じ割合で失われるため、受傷直後のHb・Htは出血量をほとんど反映しない。経時的な変化や輸液後の値で評価する。
POINT
・外傷初期診療はABCDEの順に生理学的異常を優先して評価・処置する（primary survey）。 ・重症外傷では全例に高流量酸素を投与し、静脈路を2本以上確保して加温細胞外液を投与する。 ・血圧が保たれていても、頻脈・蒼白・頻呼吸・ショック指数＞1はショックの徴候である。 ・出血性ショックに昇圧薬は用いない。治療は容量補充と止血である。 ・四肢骨折の評価・固定はsecondary surveyで行う。 ・尿道カテーテルは尿道損傷の徴候を確認してから留置する。