造影剤が「越えてはいけない壁」を越えたとき―肩関節造影で読む腱板断裂

画像所見の整理

A(単純エックス線写真):肩関節の正面像で、上腕骨頭・関節窩・肩峰の形は保たれている。明らかな骨折・脱臼、骨破壊像、腱板付着部の石灰沈着はない。骨頭と肩峰の間隔(肩峰骨頭間距離)も大きく狭くなってはいない。 B(関節造影写真):肩甲上腕関節内に注入した造影剤が、関節腔にとどまらず、上腕骨頭の上方、肩峰の直下に広がっている。骨頭の大結節を帽子のように覆う濃い造影域があり、これは本来関節腔とは交通していない肩峰下滑液包(三角筋下滑液包と連続する)が造影されたものである。

解剖と診断の考え方

肩甲上腕関節の関節腔と、その上方にある肩峰下滑液包との間は、腱板(棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋の腱が一体となって骨頭を包む構造)によって隔てられている。したがって正常の関節造影では、造影剤は関節腔、腋窩陥凹(下方の袋状部分)、肩甲下滑液包、上腕二頭筋長頭腱の腱鞘までにとどまり、肩峰下滑液包は造影されない。 肩峰下滑液包に造影剤が流入するということは、関節腔と滑液包の間を仕切る腱板に全層性の欠損があることを意味し、腱板断裂(完全断裂)と診断できる。63歳という年齢も、加齢による腱板変性を基盤とした断裂が好発する年代に合致する。

設問への考え方

本問は診断名ではなく「画像でみられる所見」を問うている。関節腔外の、骨頭上方・肩峰下に広がる造影剤の分布を、肩峰下滑液包への流入と正しく表現できるかがポイントである。

腱板断裂の概要

腱板は棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋の腱からなり、上腕骨頭を関節窩に引きつけて肩関節を安定させる。断裂は棘上筋腱に最も多い。中高年では加齢による腱の変性を基盤に、転倒などの軽微な外傷や使い過ぎで発症し、明らかな誘因がないことも多い。若年者では強い外傷やスポーツで生じる。 症状は肩の運動時痛・夜間痛、挙上時の筋力低下で、他動的には挙上できるのに自力では挙上しにくいことが特徴である(拘縮が主体の凍結肩との鑑別点)。診察では有痛弧徴候(外転60〜120°付近の痛み)、drop arm sign(他動的に外転90°に保持した腕を支えられず落下する)、棘上筋テスト、肩峰下での軋轢音などがみられる。

画像診断

・単純エックス線:初期は正常のことが多い。大断裂が長く続くと、骨頭が上方へ偏位して肩峰骨頭間距離が狭小化(目安として約7mm未満)し、進行すると腱板断裂性関節症となる。 ・関節造影:関節腔に注入した造影剤の肩峰下滑液包への流入で完全断裂を診断する。不全断裂(関節面側)では、腱の関節面側に造影剤が入り込む像がみられる。 ・MRI:現在の標準的検査であり、断裂の部位・大きさ、腱の退縮や筋萎縮・脂肪変性の評価が可能で、滑液包面側や腱内の不全断裂も描出できる。 ・超音波検査:非侵襲的で動的評価ができ、外来で広く用いられる。

治療

保存療法(安静、消炎鎮痛薬、ステロイドやヒアルロン酸の注射、リハビリテーション)が基本で、効果不十分な例、若年者や活動性の高い例、外傷性の断裂などでは鏡視下腱板修復術を行う。修復不能な大断裂ではリバース型人工肩関節置換術が選択されることがある。

関節造影で読み取る他の所見

・凍結肩:関節容量の減少、腋窩陥凹・肩甲下滑液包の縮小 ・動揺肩、反復性脱臼:関節包・腋窩陥凹の拡大 ・滑膜炎:関節腔辺縁の不整 ・関節内遊離体:陰影欠損