1.5mg/dLで白目は黄色くなる？―ビリルビン代謝の流れで黄疸を読み解く

本問は黄疸の基本事項（観察部位、出現するビリルビン値、病型ごとの特徴、体質性黄疸の検査所見）を横断的に問う問題で、「誤っているもの」を選ぶ形式である。 黄疸とは、血中ビリルビンが増加して皮膚や粘膜が黄色く染まった状態をいう。血中総ビリルビンの基準値はおよそ0.2〜1.2mg/dLで、これを上回るが肉眼では黄染がわからない段階（おおむね2mg/dL程度まで）を不顕性（潜在性）黄疸、黄染が肉眼で確認できる状態を顕性黄疸と呼ぶ。臨床的に黄疸を「認める」のは、一般に総ビリルビンが2〜3mg/dLを超えてからである。 黄疸の成因を考えるときは、ビリルビン代謝の流れに沿って整理するとよい。 ・赤血球の破壊 → 間接（非抱合型）ビリルビンの生成 ・肝細胞への取り込み → グルクロン酸抱合 → 直接（抱合型）ビリルビン ・毛細胆管への排泄 → 胆汁として腸管へ ・腸内細菌によるウロビリノーゲンへの変換 → 一部が再吸収され（腸肝循環）、一部は尿中に排泄 どの段階に障害があるかによって、溶血性黄疸（産生過剰）、肝細胞性黄疸、閉塞性黄疸（排泄障害）、体質性黄疸（酵素・輸送体の先天的異常）に分類され、それぞれ検査所見が異なる。 この枠組みで各選択肢を検討すると、総ビリルビン1.5mg/dLは基準値をわずかに上回るだけの不顕性黄疸の範囲であり、この値で黄疸が肉眼的に「認められる」とする記述が誤りとなる。

黄疸の病型と検査所見の整理

・溶血性黄疸: 間接ビリルビン優位の上昇。尿中ビリルビン陰性、尿中ウロビリノーゲン強陽性。貧血、網赤血球増加、LD上昇、ハプトグロビン低下を伴う。 ・肝細胞性黄疸（急性肝炎、肝硬変など）: 直接・間接ともに上昇。尿中ビリルビン陽性、尿中ウロビリノーゲンは増加することが多い（再吸収されたウロビリノーゲンを肝臓が処理しきれず尿中に出るため）。AST・ALTが上昇する。 ・閉塞性黄疸（総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌など）: 直接ビリルビン優位の上昇。尿中ビリルビン陽性、尿中ウロビリノーゲンは完全閉塞で陰性。ALP・γ-GTPが上昇し、皮膚瘙痒、灰白色便を伴う。

体質性黄疸

間接ビリルビン優位 ・Gilbert症候群: UGT1A1活性の軽度低下。最も頻度が高い。絶食試験で間接ビリルビンが上昇する。ICG試験正常。治療不要。 ・Crigler-Najjar症候群: UGT1A1活性の欠損（Ⅰ型）または高度低下（Ⅱ型）。Ⅰ型は新生児期から重症で核黄疸の危険がある。Ⅱ型はフェノバルビタールに反応する。 直接ビリルビン優位 ・Dubin-Johnson症候群: 毛細胆管側の輸送体MRP2の異常。肝臓が黒色調となり、肝細胞に褐色〜黒色の色素が沈着する。ICG試験はほぼ正常だが、BSP（ブロムスルファレイン）試験で再上昇がみられる。 ・Rotor症候群: 肝細胞への取り込み・保持の障害（OATP1B1/1B3の欠損）。肝臓の色調は正常。ICG試験で著明な排泄遅延を示す。

黄疸の出現とビリルビン値の目安

・基準値: 総ビリルビン約0.2〜1.2mg/dL ・不顕性黄疸: 基準値を超えるが肉眼的黄染はない（おおむね2mg/dL程度まで） ・顕性黄疸: 2〜3mg/dLを超えると眼球結膜の黄染として気づかれる