夜に響く「オットセイの咳」―クループの気道を一気に開くアドレナリン吸入

所見の整理

・4歳男児。発熱と軽い乾性咳嗽で始まり、同じ日のうちに「のどの奥から絞り出すような咳」（犬吠様咳嗽：犬の遠吠えやオットセイの鳴き声にたとえられる咳）、嗄声（声のかすれ）、夜間の吸気性喘鳴へと進行している。 ・嗄声は声帯のある喉頭の病変を、吸気性喘鳴は胸郭外の上気道（喉頭〜気管上部）の狭窄を示す。吸気時には胸郭外の気道内圧が低下して狭い部分がさらに狭くなるため、上気道狭窄では吸気時に音が出る（下気道狭窄の気管支喘息では呼気性喘鳴となる）。 ・聴診のrhonchiは上気道から伝わる音であり、cracklesがないので肺炎など肺胞レベルの病変は示唆されない。 ・嚥下困難はなく飲食もできており、流涎もない。これは急性喉頭蓋炎との鑑別で重要な陰性所見である。 ・体温38.1℃、脈拍112/分、呼吸数30/分（4歳児の基準のおおむね上限）。SpO2 90％と低酸素血症があり、中等症以上と判断できる。 ・頸部エックス線正面像では、声門下の気管が上方へ向かって先細りに狭くなっている。正常では声門下は左右に肩のある形をしているが、粘膜浮腫によりこれが失われ、尖塔状にみえる（steeple sign、pencil sign、wine-bottle signなどと呼ばれる）。

診断に至るプロセス

急性に出現した犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴に、声門下狭窄の画像所見を合わせ、ウイルス性の急性喉頭気管炎（いわゆるクループ）と診断する。鑑別すべき上気道閉塞として、急性喉頭蓋炎（高熱、嚥下痛・嚥下困難、流涎、前傾坐位、頸部側面像で喉頭蓋の腫大＝thumb sign）、細菌性気管炎（高熱と中毒様顔貌、アドレナリンやステロイドに反応しにくい）、気道異物（発熱がなく突然発症、誤嚥のエピソード）などがあるが、本例の経過・画像はいずれとも合わない。

設問の考え方

クループの治療目的は、声門下粘膜の浮腫を速やかに軽減して気道の開通を保つことである。即効性があるのはアドレナリンの吸入（α作用による血管収縮で粘膜浮腫を軽減）であり、中等症以上ではこれに副腎皮質ステロイド（デキサメタゾンなど）の全身投与を組み合わせ、低酸素血症には酸素投与を行う。咳を止める、鎮静する、抗菌薬を投与するといった対応は病態に合わないか、かえって危険である。気道確保は薬物治療で改善せず呼吸不全が進行する場合に考える。

クループ症候群とは

喉頭およびその周辺の急性炎症によって上気道が狭窄し、犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴、呼吸困難をきたす病態の総称である。狭義には、ウイルス感染による急性喉頭気管炎（声門下喉頭炎）を指す。生後6か月〜3歳ごろに好発するが、本例のような4〜5歳児にもみられる。秋から冬に多い。鼻汁などのかぜ症状に続いて犬吠様咳嗽と吸気性喘鳴が出現し、夜間に悪化しやすいのが特徴である。小児の声門下は気道の中で最も狭く、わずかな浮腫でも気道抵抗が大きく増えるため、症状が出やすい。

重症度の評価

意識状態、チアノーゼ、吸気性喘鳴（安静時にもあるか）、陥没呼吸、呼吸音（air entry）の減弱などを点数化するWestley croup scoreなどが用いられる。 ・軽症：犬吠様咳嗽はあるが安静時の喘鳴や陥没呼吸はない、またはごく軽度。 ・中等症：安静時にも吸気性喘鳴と陥没呼吸がある。 ・重症：著しい陥没呼吸、不穏または傾眠、チアノーゼ。極めて重篤な場合は換気量が減るため喘鳴がかえって小さくなることがあり、改善と誤認しないよう注意する。

治療の整理

・軽症：ステロイド（デキサメタゾン）の単回経口投与を行い、帰宅させて経過をみることが多い。 ・中等症：デキサメタゾン投与に加え、アドレナリン吸入を行う。吸入後2〜4時間観察し、再燃がなければ帰宅も可能、改善が不十分なら入院。 ・重症：酸素投与、アドレナリン吸入の反復、ステロイド投与を行い、呼吸・循環・SpO2をモニターしながら、いつでも気道確保ができる体制をとる。進行すれば気管挿管を行う。 ・加湿（ミスト）吸入は伝統的に行われてきたが、有効性を示す明確な根拠は乏しい。 ・診察や処置で患児を泣かせないことが大切であり、重症例では検査より気道の安全確保を優先する。

鑑別疾患

・急性喉頭蓋炎：3〜7歳前後に多い。インフルエンザ菌b型（Hib）が主な原因で、Hibワクチン普及後は激減した。突然の高熱、強い咽頭痛・嚥下困難、流涎、こもった声、前傾坐位（tripod position）。犬吠様咳嗽は目立たない。頸部側面像で喉頭蓋の腫大（thumb sign）。口腔内の観察や舌圧子の使用で完全閉塞を誘発する危険があり、気道確保の準備下で対応する。 ・細菌性気管炎：黄色ブドウ球菌などによる。ウイルス性クループに続発することがあり、高熱、膿性分泌物、治療抵抗性の気道閉塞をきたす。 ・気道異物、痙性クループ（夜間に突然発症し発熱に乏しい）、咽後膿瘍、血管性浮腫なども鑑別に挙がる。