CEA正常でも油断禁物―周堤を伴う潰瘍が語るS状結腸癌の治療戦略

所見の整理

・61歳男性、便に血液が混じる（血液が便に混和している）：出血源が肛門から離れた大腸にあることを示唆する。排便後に紙に付く程度の鮮血や便表面への付着であれば痔核なども考えるが、便への混入は大腸癌を疑う重要な症状である。 ・眼瞼結膜の貧血、Hb 10.2 g/dL：症状の自覚は3日前からでも、実際には以前から慢性的に出血が続いていた可能性が高い。 ・左下腹部の圧痛：S状結腸・下行結腸付近の病変を示唆する。 ・CEA 1.1 ng/mL（基準内）：CEA（癌胎児性抗原）は進行大腸癌でも正常のことが少なくなく、正常値であっても癌は否定できない。 ・肝機能、腎機能は正常で、全身状態に大きな問題はない。 ・腹部CT：S状結腸に限局した壁肥厚のみで、明らかな遠隔転移（肝転移など）や周囲への広範な浸潤、腫大リンパ節の記載はない。

内視鏡所見

S状結腸の管腔の広い範囲に、立ち上がりのはっきりした隆起（周堤）に囲まれた潰瘍性病変を認め、管腔は狭小化している。潰瘍と周堤からなる形態は、2型（潰瘍限局型）の進行大腸癌に典型的である。粘膜内にとどまる早期癌の所見ではない。

診断と治療方針

遠隔転移を認めない進行S状結腸癌と診断できる。大腸癌治療の基本は、切除可能であれば外科的切除である。遠隔転移がない進行結腸癌では、腸管とともに所属リンパ節を系統的に郭清する手術（S状結腸切除術＋リンパ節郭清）を行う。術後に病理学的病期を確定し、リンパ節転移を認めるStage III などでは術後補助化学療法を追加する。

大腸癌の概要

大腸癌は日本で罹患数が最も多い癌の一つで、組織型の大部分は腺癌である。好発部位は直腸とS状結腸である。右側結腸（盲腸・上行結腸）の癌は腸管内腔が広く便が液状のため症状が出にくく、貧血や腹部腫瘤で見つかることが多い。左側結腸（下行結腸・S状結腸）や直腸の癌では、血便、便通異常（便秘・下痢、便柱の細小化）、腸閉塞症状が出やすい。

肉眼型分類

・0型：表在型（早期癌に多い） ・1型：隆起腫瘤型 ・2型：潰瘍限局型（周堤が明瞭な潰瘍。進行大腸癌で最も多い） ・3型：潰瘍浸潤型 ・4型：びまん浸潤型 ・5型：分類不能

深達度（T分類）

・Tis：粘膜内にとどまる ・T1：粘膜下層まで（T1aは1,000μm未満、T1bは1,000μm以上） ・T2：固有筋層まで ・T3：固有筋層を越える（漿膜下層など） ・T4：漿膜表面に露出、または他臓器に浸潤 早期癌はT1まで、進行癌はT2以深である。

治療の原則

・Tis、T1a：内視鏡治療（EMR、内視鏡的粘膜下層剥離術〈ESD〉）が選択肢となる。 ・T1b以深：リンパ節郭清を伴う外科的切除。 ・Stage III：術後補助化学療法（フッ化ピリミジン系薬剤±オキサリプラチン）を行う。 ・切除可能な肝転移・肺転移：原発巣とともに切除を検討する。 ・切除不能な遠隔転移：全身化学療法（分子標的薬を含む）が中心。 ・直腸癌：局所再発抑制のため術前化学放射線療法を行うことがある。

腫瘍マーカー

CEAやCA19-9は早期診断には向かず、進行癌でも陰性のことがある。主に治療効果判定や再発のモニタリングに用いる。