「盗まれた」の正体は記憶の穴―海馬が語るAlzheimer型認知症

所見の整理

・78歳の女性。夫と死別後、1人暮らし。 ・2〜3年前から物を探していることが多い（置き忘れ・しまい忘れ）→ 記憶障害が数年かけてゆっくり進んでいる。 ・最近は「物が盗まれた」と頻繁に言う → 物盗られ妄想。 ・意識は清明、バイタルサインは正常。神経学的診察で脳神経、運動系、感覚系、腱反射、協調運動に異常なし → 麻痺、パーキンソニズム（動作緩慢・筋強剛・振戦など）、眼球運動障害といった局所神経徴候がない。 ・改訂長谷川式簡易知的機能評価スケール（HDS-R）23点／30点 → 軽度の認知機能低下。 ・脳波、血液生化学検査は正常 → 意識障害（せん妄）、てんかん、甲状腺機能低下症やビタミンB12欠乏などの代謝性の原因は考えにくい。 ・頭部MRI：両側の海馬（側頭葉の内側部）が萎縮し、それに伴って側脳室の下角（側頭葉の中に入り込む部分）が拡大している。T2強調像で梗塞や広範な白質病変を示す異常信号は目立たない。

診断へのプロセス

認知症を診るときは、まず「治療で改善しうる原因（せん妄、うつ病、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏、正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫など）」を除外し、そのうえで経過・症状・神経所見・画像から変性疾患や血管性の原因を見分ける。 本例は、意識清明で脳波・血液検査が正常、MRIで水頭症や血腫もなく、治療可能な原因は見当たらない。次に、 ・近時記憶の障害から始まり、数年かけて緩やかに進行している ・物盗られ妄想という、記憶障害を背景とした典型的な周辺症状（BPSD：行動・心理症状）がある ・局所神経徴候やパーキンソニズムがない ・MRIで海馬を中心とした側頭葉内側部の萎縮がある という点がそろっており、Alzheimer型認知症（Alzheimer病による認知症）が最も考えられる。

HDS-Rの解釈

HDS-Rは30点満点で、20点以下を認知症の疑いとするのが一般的なカットオフである。本例の23点はカットオフを上回っており、点数だけでは認知症と判定できない軽度の低下にとどまる。しかしHDS-Rはあくまでスクリーニングの道具であり、診断は経過・日常生活への影響・画像などを総合して行う。本例は物盗られ妄想のように生活に支障をきたす症状と特徴的な画像所見を伴っており、点数が比較的保たれていても初期のAlzheimer型認知症と考えてよい。

Alzheimer型認知症の概要

・認知症の原因として最も多い。高齢になるほど頻度が増え、女性に多い。 ・病理：アミロイドβが沈着した老人斑と、リン酸化タウ蛋白からなる神経原線維変化が特徴で、神経細胞が脱落して脳が萎縮する。変化は海馬・嗅内皮質など側頭葉内側部から始まり、頭頂葉・側頭葉の連合野へ広がる。 ・症状：近時記憶障害（新しいことを覚えられない）で始まり、見当識障害（時間→場所→人の順に障害されやすい）、視空間認知障害、失語・失行・失認、遂行機能障害へと進む。取り繕い反応（できないことをもっともらしくごまかす）もよく見られる。 ・BPSD（行動・心理症状）：物盗られ妄想、徘徊、抑うつ、不安、易怒性、睡眠障害など。物盗られ妄想は、置いた場所を忘れた物を「盗まれた」と解釈するもので、身近で介護する家族に向けられやすい。 ・神経所見：初期には運動・感覚系の異常はほとんどない。

画像・補助検査

・MRI：海馬を中心とした側頭葉内側部の萎縮、側脳室下角の拡大。VSRADなどの統計解析ソフトで海馬傍回の萎縮の程度を評価することもある。 ・脳血流SPECT・FDG-PET：初期から後部帯状回・楔前部、頭頂葉、側頭葉の血流・代謝低下。 ・アミロイドPETや脳脊髄液検査（アミロイドβ42の低下、リン酸化タウの上昇）で病理変化を推定できる。

主な認知症の鑑別の要点

・Alzheimer型：緩徐進行性の記憶障害、物盗られ妄想、海馬萎縮、頭頂・側頭葉と後部帯状回の血流低下。 ・Lewy小体型：認知機能の変動、幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動異常症、後頭葉の血流低下、MIBG心筋シンチの取り込み低下。 ・前頭側頭型（Pick病を含む）：人格変化、脱抑制、常同行動、前頭葉・側頭葉前部の限局性萎縮。 ・血管性：階段状の悪化、局所神経徴候、まだら認知症、多発梗塞・白質病変。 ・進行性核上性麻痺：易転倒性、垂直性眼球運動障害、中脳被蓋萎縮。 ・治療可能な認知症（treatable dementia）：正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫、甲状腺機能低下症、ビタミンB1・B12欠乏、神経梅毒、薬剤性など。必ず除外する。

認知機能スクリーニング

・HDS-R：30点満点、20点以下で認知症を疑う。 ・MMSE（Mini-Mental State Examination）：30点満点、23点以下で認知症を疑うのが一般的（軽度認知障害の検出には27点以下を目安とする考え方もある）。 ・いずれもスクリーニング検査であり、点数だけで診断はしない。

治療

・コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）、NMDA受容体拮抗薬（メマンチン）が症状進行を緩やかにする目的で用いられる。 ・近年、アミロイドβに対する抗体薬（レカネマブ、ドナネマブ）が、軽度認知障害〜軽度認知症の段階でアミロイド病理が確認された例に対して使用されるようになった。 ・1人暮らしの高齢者では、服薬管理、介護保険サービスの導入など生活環境の調整も重要である。