血尿の派手さに惑わされない―IgA腎症の予後を決める「蛋白尿」と「血圧」

IgA腎症は、糸球体のメサンギウム領域（毛細血管の間を支える部分）にIgAが沈着する慢性糸球体腎炎で、日本では最も頻度の高い原発性糸球体腎炎である。多くは健診での顕微鏡的血尿・蛋白尿で見つかり、上気道感染の直後に肉眼的血尿が出ることもある。 かつては予後良好な疾患と考えられていたが、長期追跡の結果、診断後20年でおよそ3〜4割が末期腎不全に至ることがわかっている。そのため、腎機能が悪化しやすい例を早く見分け、治療を強化することが重要になる。 腎機能低下の予測因子として確立しているのは、臨床所見では①持続する蛋白尿の多さ、②高血圧、③診断時の腎機能低下（血清クレアチニン高値・推算糸球体濾過量（eGFR）低値）である。組織所見では、糸球体硬化、尿細管萎縮・間質線維化、半月体の形成などが挙げられる。蛋白尿と高血圧は、糸球体の中の圧（糸球体内圧）を高めたり、尿細管・間質を障害したりすることで腎障害を進行させる。治療でこれらを改善すれば予後もよくなることから、これらは予後予測の指標であると同時に治療の標的でもある。 一方、血尿の程度、血清IgA値、補体価は、診断や病態の理解には役立つが、腎機能予後の予測因子としては確立していない。

IgA腎症の概要

・好発：小児〜若年成人。日本では学校検尿や職場健診で見つかることが多い。 ・病態：糖鎖異常IgA1とそれに対する自己抗体（IgGなど）が免疫複合体をつくり、メサンギウムに沈着して、メサンギウム細胞の増殖と基質の増加を起こす。扁桃などの粘膜での免疫反応が関わると考えられている。 ・診断：腎生検で確定する。光学顕微鏡でメサンギウム増殖性糸球体腎炎の像を示し、蛍光抗体法でメサンギウム領域へのIgA（多くはC3も）の顆粒状沈着を認める。 ・診断の参考所見：持続する顕微鏡的血尿（必須）、間欠的または持続的な蛋白尿、血清IgA 315mg/dL以上。

予後の評価

臨床因子（蛋白尿の量、高血圧、診断時の腎機能）と組織所見を組み合わせて、腎不全に進むリスクを分類する。組織所見の評価には、国際的なOxford分類（メサンギウム細胞増多M、管内細胞増多E、分節性硬化S、尿細管萎縮・間質線維化T、半月体C）や、日本の組織学的重症度分類が使われる。

治療

・RA系阻害薬による降圧と蛋白尿の減少（基本となる治療） ・副腎皮質ステロイド（尿蛋白の多い例や組織の活動性が高い例） ・口蓋扁桃摘出術とステロイドパルス療法の併用（扁摘パルス、日本で多く行われる） ・減塩、禁煙、脂質異常症の管理など、慢性腎臓病（CKD）としての全般的な管理