風邪薬のあとに唇が血だらけに―粘膜を見逃さない重症薬疹の見分け方
第103回医師国家試験 C問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 28歳の女性。全身の皮疹と発熱のため搬入された。 現病歴：4日前から頭痛と咽頭痛とがあり，感冒薬を内服していた。3日前から発熱が持続し，眼球結膜の充血，口腔内びらん，顔面，体幹および四肢に皮疹が出現した。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長158cm，体重49kg。体温39.2℃。脈拍112/分，整。血圧104/72mmHg。全身に紅色皮疹を認める。顔面の写真（A）と大腿部の写真（B）とを別に示す。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球380万，Hb 10.8g/dL，Ht 32％，白血球9,400，血小板24万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL，アルブミン3.8g/dL，尿素窒素5.5mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，AST 104IU/L，ALT 283IU/L，LD〈LDH〉487IU/L（基準176～353），Na 129mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 94mEq/L。CRP 15.8mg/dL。
最も考えられるのはどれか。
- a.薬疹
- b.敗血症
- c.アナフィラキシー
- d.ウイルス性発疹症
- e.播種性血管内凝固〈DIC〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
薬剤内服後に高熱とともに眼・口唇・口腔など皮膚粘膜移行部の重篤な病変（出血性びらん・血痂）と、多形紅斑様の融合する紅斑が出現し、肝障害を伴う場合は、Stevens-Johnson症候群をはじめとする重症薬疹を考えます。市販の感冒薬に含まれる解熱鎮痛成分は代表的な原因薬の一つです。ウイルス性発疹症では口唇の出血性びらんのような重い粘膜病変は通常みられず、アナフィラキシーは膨疹やショックを伴う即時型反応、DICは血小板減少と紫斑が特徴であり、敗血症も粘膜病変を説明できません。SJSは表皮剥離が広がればTENへ進展しうるため、水疱やNikolsky現象の出現に注意し、眼科との早期連携も欠かせません。発熱と皮疹をみたら必ず薬剤歴と粘膜を確認する習慣が、重症薬疹の見逃しを防ぎます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・28歳女性。上気道症状（頭痛・咽頭痛）に対して感冒薬を内服し始めた翌日から、高熱、眼球結膜の充血、口腔内びらん、顔面・体幹・四肢の皮疹が一斉に出現している。薬剤の開始と症状出現の時間的な前後関係がはっきりしている。 ・バイタル：体温39.2℃、脈拍112/分と頻脈だが、血圧104/72mmHgで保たれ、意識も清明でショックには至っていない。 ・写真A（顔面）：口唇に出血を伴うびらんと黒褐色の血痂が広がり、鼻孔周囲にも痂皮がある。皮膚と粘膜の移行部（口唇・鼻孔）が強く侵されている。 ・写真B（大腿部）：大小の紅色斑が多数みられ、融合傾向を示して網状〜斑状の紅斑局面を形成している（多形紅斑様の紅斑）。本写真では明瞭な水疱や表皮剥離は確認できない。 ・検査：白血球9,400と増加は目立たず、血小板24万で減少はない。AST 104IU/L、ALT 283IU/L、LD 487IU/Lと肝機能障害があり、CRP 15.8mg/dLと炎症反応が強い。Na 129mEq/Lと低Na血症を伴う。
診断に至る考え方
①薬剤投与後に発症、②高熱などの全身症状、③眼・口唇・口腔など複数部位の粘膜病変、④全身に拡大する融合傾向の紅斑、⑤肝障害などの臓器障害、という組み合わせは、重症型の薬疹の典型像である。中でも皮膚粘膜移行部の出血性びらん・血痂という重篤な粘膜病変に、多形紅斑様の融合傾向のある紅斑を伴う所見からは、Stevens-Johnson症候群（SJS、皮膚粘膜眼症候群）が最も考えられる。SJSは経過とともに紅斑上に水疱・表皮剥離が生じ、それが広範囲に及べば中毒性表皮壊死症（TEN）へ進展しうる病態であり、本例でも水疱化・表皮剥離の出現や拡大、Nikolsky現象の有無に注意して観察する必要がある。 感冒薬には解熱鎮痛薬（アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬など）が含まれることが多く、SJS/TENの原因薬として頻度の高い薬剤群である。一方、先行した上気道症状そのものが感染（マイコプラズマやウイルス）であった可能性も完全には否定できないが、選択肢の中で本例の全体像を最もよく説明するのは薬疹である。
設問の考え方
発熱と全身の皮疹をきたす疾患はいずれも鑑別に挙がるが、「薬剤内服歴」「複数部位の粘膜病変」「融合傾向のある紅斑」「肝障害」「血小板減少やショックがない」という点を一つずつ照合すると、薬疹以外の選択肢は合わない。
選択肢考察
- ○a. 薬疹
感冒薬の内服後まもなく、高熱・眼球結膜充血・口唇や口腔のびらんといった粘膜症状と、融合傾向を示す多形紅斑様の紅斑が全身に出現し、肝機能障害も伴っている。これは重症型薬疹であるStevens-Johnson症候群の特徴と一致する。今後、紅斑上に水疱・表皮剥離が生じて範囲が広がればTENへ進展しうるため、原因薬の中止と早期の全身治療が必要となる。
- ×b. 敗血症
発熱・頻脈・CRP高値は敗血症でもみられるが、白血球は9,400と増加が軽度で、血圧も保たれている。また敗血症そのものが口唇・口腔・眼の粘膜びらんと全身の融合性紅斑を同時に生じることは通常ない（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群などの特殊な例を除く）。薬剤内服との時間的関係も説明できず、考えにくい。
- ×c. アナフィラキシー
アナフィラキシーはIgEを介する即時型反応で、原因物質への曝露後数分〜数時間以内に蕁麻疹（膨疹）、血管性浮腫、気道狭窄、血圧低下などが急速に出現する。本例は内服翌日以降に数日かけて進行しており、皮疹も一過性の膨疹ではなく持続する紅斑と粘膜びらんである。血圧も保たれショック症状はなく、合致しない。
- ×d. ウイルス性発疹症
麻疹などのウイルス性発疹症も発熱、結膜充血、全身の紅斑を示し、鑑別として最も紛らわしい。しかし、口唇の出血性びらん・厚い血痂のような重篤な粘膜病変は、ウイルス性発疹症では通常みられない。麻疹であればカタル期を経てKoplik斑が現れ、発疹は融合するが水疱化はしない。感冒薬内服後の発症という経過からも、まず薬疹を考えるべきである。
- ×e. 播種性血管内凝固〈DIC〉
DICは基礎疾患を背景に凝固系が全身で活性化し、血小板や凝固因子が消費されて出血傾向と微小血栓による臓器障害をきたす病態である。本例は血小板24万と減少がなく、皮疹も紫斑ではなく紅斑と粘膜びらんである。DICでは説明できない。
重症薬疹の主な病型
・Stevens-Johnson症候群（SJS）：発熱とともに、口唇・口腔、眼、外陰部など皮膚粘膜移行部に重篤な粘膜病変（出血性びらん、血痂）が生じ、全身に多形紅斑様の紅斑や水疱・びらんが出現する。表皮の剥離・びらんは体表面積の10％未満（日本の診断基準）。 ・中毒性表皮壊死症（TEN）：広範な紅斑に続いて表皮が壊死・剥離し、熱傷様の外観を呈する。日本の診断基準では表皮剥離・びらんが体表面積の10％以上。SJSから進展する例が多く、両者は一連のスペクトラムと考えられている（国際的には10〜30％をSJS/TENオーバーラップとする分類もある）。死亡率はSJSで数％、TENで20〜30％前後と高い。 ・薬剤性過敏症症候群（DIHS/DRESS）：抗てんかん薬（カルバマゼピン、フェニトインなど）、アロプリノールなどが原因となり、内服開始から2〜6週と遅れて発症する。発熱、リンパ節腫脹、好酸球増多、異型リンパ球、肝障害などを伴い、ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）の再活性化が特徴である。
SJS/TENの原因
原因の大部分は薬剤で、抗菌薬、解熱鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン、市販の感冒薬）、抗てんかん薬、アロプリノールなどが代表的である。マイコプラズマやヘルペスウイルスなどの感染症が誘因となることもある。発症は原因薬開始から数日〜数週以内が多い。
SJS/TENの特徴的所見
・Nikolsky現象陽性：一見正常な皮膚をこすると表皮が剥がれる。 ・皮膚生検で表皮細胞の壊死（表皮全層壊死）がみられる。 ・眼病変は重篤で、偽膜形成や角膜上皮欠損をきたし、失明やドライアイなどの後遺症を残すことがあるため、早期から眼科の併診が必要となる。 ・肝障害、腎障害、呼吸器障害、電解質異常などの全身合併症を伴いうる。
POINT
・薬剤内服後の高熱＋粘膜病変（眼・口唇・口腔）＋全身の紅斑・水疱 → Stevens-Johnson症候群（重症薬疹）を考える。 ・SJSとTENは表皮剥離面積で区別され（日本の基準で10％未満がSJS、10％以上がTEN）、連続した病態である。 ・市販の感冒薬（解熱鎮痛成分）も重要な原因薬となる。 ・アナフィラキシー（膨疹・ショック）、DIC（血小板減少・紫斑）、ウイルス性発疹症（皮膚粘膜移行部の出血性びらん・血痂は通常みない）との違いを押さえる。