ハンマー1本が語る脳の異変―慢性硬膜下血腫を疑ったとき、まず手に取る診察器具

症例の整理（連問共通）

75歳女性。2か月前に車と接触して転倒し頭部を打撲した既往があり、2週前から自発語の減少と歩行時のつまずきが目立つようになった。来院時は軽度の意識障害（JCS Ⅰ-2）と自発性の低下を認める。徐脈性不整脈に対してペースメーカーが植え込まれており（心電図はペーシング調律、胸部エックス線写真にペースメーカー本体とリード）、心尖部に収縮期雑音があるが心不全の所見はない。血糖・電解質・肝腎機能などに意識障害を説明する異常はない。頭部打撲後、数週〜数か月して亜急性に進行する精神活動の低下と歩行障害であり、慢性硬膜下血腫が最も疑われる。

設問の考え方

脳の器質的病変（慢性硬膜下血腫など）を疑う患者で、ベッドサイドで行うべき診察は神経学的診察である。とくに、硬膜下血腫が一側の大脳半球を圧迫していれば、反対側の錐体路徴候（腱反射の亢進、Babinski徴候などの病的反射、軽い片麻痺）が現れる。これを確認する道具が打腱器（ハンマー）である。 写真の器具を同定すると、①打腱器、②腰椎穿刺（髄液検査）用のセット（穿刺針、三方活栓、髄液圧測定用の圧棒〈マノメーター〉、注射器、採取用試験管）、③遮眼子（視力検査で片眼を覆う道具）、④腟鏡（クスコ式）、⑤耳鏡である。このうち、本例の診察に必要なのは①である。②は頭蓋内占拠性病変が疑われる段階では画像検査より先に行ってはならない検査であることも押さえておく。

錐体路徴候（上位運動ニューロン障害）と下位運動ニューロン障害の比較

・上位運動ニューロン障害（大脳・脳幹・脊髄の錐体路）: 腱反射亢進、病的反射（Babinski徴候など）陽性、痙性麻痺、筋萎縮は目立たない。 ・下位運動ニューロン障害（前角細胞・末梢神経）: 腱反射低下〜消失、病的反射陰性、弛緩性麻痺、筋萎縮・線維束性収縮。 ・筋疾患: 腱反射は正常〜低下、近位筋優位の筋力低下が多い。 打腱器による反射の診察は、この区別に直結する。

慢性硬膜下血腫でみられる神経所見

・頭痛、認知機能低下・自発性低下、歩行障害、片麻痺（血腫と反対側）、失語（優位半球側の血腫）、意識障害など。 ・血腫が増大するとテント切痕ヘルニアを起こし、瞳孔不同や意識障害の急速な悪化をきたす。本例は瞳孔正円同大・対光反射迅速で、切迫したヘルニア徴候はない。

腰椎穿刺の禁忌

・頭蓋内占拠性病変による頭蓋内圧亢進（脳ヘルニアの危険） ・穿刺部位の皮膚感染 ・出血傾向（抗凝固療法中、血小板著減など） 意識障害や局所神経症状、うっ血乳頭がある場合は、先に頭部CTを行う。

写真の器具

打腱器（神経診察）、腰椎穿刺セット（髄液検査）、遮眼子（視力検査）、腟鏡（婦人科診察）、耳鏡（耳の診察）。